Polen

Procentul modelat al populației sensibilizate la polenul de ambrozie la nivelul de referință (stânga) și în viitor, presupunând un scenariu moderat privind emisiile de gaze cu efect de seră (RCP 4.5; dreapta)

Sursă: Lake et al., 2017

Probleme de sănătate

Mii de specii de plante își eliberează polenul în aer în fiecare an. Impactul asupra sănătății umane este evident în primul rând în bolile alergice, deoarece expunerea la alergeni din polenul din aer sau inhalarea acestora poate declanșa răspunsuri alergice ale nasului (rinită alergică, cunoscută sub numele de febra fânului), ochilor (rinoconjunctivită) și bronhiilor (astm bronșic). Prevalența alergiei la polen în rândul populației europene este estimată la 40 %, fiind astfel unul dintre cei mai frecvenți alergeni din Europa (D’Amato et al., 2007). Chiar și concentrațiile scăzute de polen din aer pot induce deja simptome alergice la persoanele foarte sensibile. Reacțiile alergice la polen sunt o cauză importantă a tulburărilor de somn, a tulburărilor de bunăstare mintală și a scăderii calității vieții, a pierderii productivității sau a scăderii performanței școlare a copiilor și a costurilor asociate asistenței medicale. Marea majoritate a pacienților alergici (90 %) sunt considerați netratați sau maltratați, în ciuda faptului că terapia adecvată pentru bolile alergice este disponibilă la costuri destul de scăzute (Zuberbier et al., 2014).

Rolul polenului în dezvoltarea și severitatea bolilor alergice depinde de numeroși factori, inclusiv de durata expunerii (legată de durata sezonului polenului și de timpul petrecut în mediul alergen), de intensitatea expunerii (legată de concentrația de polen din aer), precum și de alergenicitatea polenului. Acești factori au o mare variabilitate geografică și temporală, ceea ce duce la diferențe în ceea ce privește prevalența rinitei alergice asociate polenului între locații și perioade (Bousquet, 2020).

În Europa, ierburile (familiaPoaceae) sunt principala cauză a reacțiilor alergice cauzate de polen (García-Mozo, 2017), având în vedere gama lor geografică largă. Dintre arbori, polenul cel mai alergen este produs de mesteacăn în nordul, centrul și estul Europei și de măslin și chiparos în regiunile mediteraneene. Polenul alergen este, de asemenea, produs de mai multe plante erbacee. Ambrosiaartemisiifolia (Ambrosia artemisiifolia) necesită o atenție deosebită ca specie potențial invazivă, extrem de alergică în Europa.

Alergiile la polen sunt de obicei foarte sezoniere. În majoritatea țărilor europene, principalul sezon al polenului, care acoperă emisiile de polen ale diferitelor specii de plante, se întinde pe o perioadă de aproximativ șase luni, din primăvară până în toamnă, cu diferențe geografice în funcție de climă și vegetație (Bousquet, 2020). Academia Europeană de Alergie și Imunologie Clinică (EAACI) definește începutul sezonului polenului pentru diferite specii pe baza concentrațiilor de polen din aer care afectează sănătatea umană. Începutul sezonului polenului de iarbă, de exemplu, este definit atunci când 5 din 7 zile consecutive transportă mai mult de 10 boabe de polen de iarbă/m3 de aer, iar suma polenului în aceste 5 zile este mai mare de 100 de boabe de polen/m3 de aer (Pfaar et al., 2017). Vizitele la serviciile de urgență și spitalizările cresc atunci când concentrațiile de polen de iarbă depășesc 10 și, respectiv, 12 boabe/m3 de aer (Becker et al., 2021). Criterii similare există pentru mesteacăn, chiparos, măsline și ambrozie (Pfaar et al., 2020).

Riscul de alergie depinde de concentrația de polen din aer. Cu toate acestea, numărul de alergeni eliberați de o grăunță de polen (reflectat în așa-numita potență a alergenului polenic) poate varia în funcție de regiune, de sezon, de poluanții atmosferici, de umiditate și de perioadele de furtună (Tegart et al., 2021). Granulele de polen eliberează, pe lângă alergeni, o mare varietate de substanțe bioactive, inclusiv zaharuri și lipide. Atunci când aceste substanțe sunt inhalate, ele pot, de asemenea, să stimuleze reacțiile alergice și să determine severitatea reacției alergice la polen (așa-numita alergenicitate la polen) (Gilles et al., 2018). În plus, alergenicitatea anumitor specii de polen poate fi sporită de factori de mediu, cum ar fi poluanții atmosferici. Nivelurile ridicate de NO₂ pe termen lung în mediile urbane sunt asociate cu o alergenicitate crescută a polenului unei serii de specii, inclusiv mesteacănul (Gilles et al., 2018; Plaza et al., 2020). De asemenea, ozonul ar putea spori alergenicitatea (Sénéchal et al., 2015). Prin urmare, expunerea combinată la poluanții atmosferici și la alergeni poate avea un efect sinergic atât asupra astmului, cât și asupra alergiilor (Rouadi et al., 2020).

Expunerea la polen poate provoca, de asemenea, inflamarea membranelor mucoase, crescând astfel probabilitatea infecțiilor respiratorii, chiar și la persoanele nealergice (Becker et al., 2021). Un studiu realizat de Damialis et al. (2021) a testat corelația dintre ratele de infectare cu COVID-19 și concentrațiile de polen în timpul primului val de pandemie din primăvara anului 2020, ținând seama, în același timp, de factori de confuzie precum umiditatea, temperatura, densitatea populației și măsurile de limitare a mișcării persoanelor. S-a constatat că concentrațiile de polen explică, în medie, 44 % din variabilitatea ratei de infectare cu rate mai mari la concentrații mai mari de polen (Damialis et al., 2021).

Efecte observate

În ultimele decenii, prevalența alergiilor induse de polen a crescut în Europa. Această creștere nu poate fi explicată numai prin modificări ale geneticii sau ale condițiilor de sănătate ale populației (D’Amato et al., 2007, 2020; Becker et al., 2021). Creșterea prevalenței acestor boli poate fi legată de îmbunătățirea igienei, de creșterea utilizării antibioticelor și a vaccinării, precum și de modificări ale stilului de viață, ale obiceiurilor alimentare și ale poluării aerului (de Weger et al., 2021). În plus, schimbările climatice afectează expunerea la polen și sensibilizarea alergică în mai multe moduri, inclusiv schimbarea și prelungirea sezonului polenului, modificări ale concentrației și aleergenicității polenului, precum și modificări ale distribuției geografice a polenului.

Polenul: schimbări sezoniere și prelungirea sezonului

Atât debutul, cât și durata sezoanelor de polen sunt determinate de variabile meteorologice, în principal de temperatură. Ca răspuns la încălzirea globală, plantele își schimbă calendarul etapelor de dezvoltare, inclusiv înflorirea și eliberarea polenului. Un studiu cuprinzător al seturilor de date globale privind polenul a evidențiat creșteri ale duratei sezonului polenului (în medie cu 0,9 zile pe an) și ale încărcăturii de polen în ultimii 20 de ani (Ziska et al., 2019). În zonele urbane, unde locuiesc majoritatea europenilor, temperaturile mai ridicate, exacerbate de efectul de insulă termică urbană, conduc la începutul sezonului polenului (D’Amato et al., 2014). Pe baza datelor privind temperatura aerului, Serviciul Copernicus privind schimbările climatice vizualizează debutul sezonului polenului de mesteacăn în perioada 2010-2019, arătând diferențele regionale în ceea ce privește avansarea începutului sezonului polenului. Cu toate acestea, radiațiile, precipitațiile și umiditatea afectează, de asemenea, eliberarea și transportul polenului în aer, deși mai puțin decât temperatura.

Polenul: concentrație și alergenicitate

Condițiile mai calde și concentrațiile ridicate de CO2 din atmosferă stimulează creșterea plantelor. Acest lucru poate crește concentrațiile de polen și alergeni din aer, precum și alergenicitatea polenului, ceea ce crește riscul de reacții alergice (Beggs, 2015; Ziska et al., 2019). De asemenea, condițiile modificate de umiditate, condițiile meteorologice extreme și furtunile din timpul sezonului polenului determină concentrații mai mari de polen și alergeni în aer, ceea ce duce la reacții alergice mai severe și atacuri de astm (Shea et al., 2008; Wolf et al., 2015; D’Amato et al., 2020).

Polenul: schimbări geografice

Încălzirea globală și prelungirea asociată a perioadei de vegetație facilitează o migrație spre nord a speciilor de plante invazive din Europa, inclusiv a celor care eliberează polen alergen. Introducerea de noi alergeni poate spori sensibilizarea locală, și anume procesul prin care persoanele devin sensibile sau alergice din cauza expunerii la alergeni (Confalonieri et al., 2007). Un exemplu special este Ragweed (Ambrosia), introdus în Europa cu câteva decenii în urmă de pe continentul american cu transport. Polenul ragweed este foarte alergen și eliberat relativ târziu în sezon (începutul lunii septembrie), putând provoca un val suplimentar de alergie și o prelungire a sezonului alergic (Vogl et al., 2008; Chen et al., 2018). Au fost deja raportate efecte semnificative asupra sănătății și economiei în zonele invadate de ambrozie din Europa Centrală și de Est, Franța și Italia (Makra et al., 2005). În timp ce răspândirea ambroziei în Europa este determinată în principal de transport și de activitățile agricole, schimbările climatice facilitează colonizarea de noi zone. În plus, boabele de polen de ambrozie pot fi transportate cu ușurință sute până la mii de kilometri pe calea aerului, cauzând astfel numărul maxim de polen și simptomele alergice asociate în zonele în care ambrozia nu este încă larg răspândită (Chen et al., 2018).

Efecte preconizate

Se preconizează că impactul schimbărilor climatice asupra sezoanelor, concentrațiilor și alergenicității polenului va conduce la o expunere sporită a populației europene la polen și la alergeni aeroalergeni în viitor. Acest lucru va crește probabilitatea apariției unor noi sensibilizări alergice, inclusiv pentru alergenii inițial slabi (de Weger et al., 2021). Conform scenariului privind emisiile medii de gaze cu efect de seră (RCP 4.5), se preconizează că sensibilizarea cu privire la ambrozie se va răspândi în întreaga Europă și va crește în unele țări până la 200 % până în 2050 (Lake et al., 2017).

La persoanele deja sensibilizate, se așteaptă ca durata și severitatea simptomelor alergice să crească în contextul schimbărilor climatice, din cauza sezoanelor mai lungi de polen și a alergenicității crescute a polenului. Dacă perioada în care oamenii sunt expuși la polen se prelungește, evitarea alergenului ca strategie de adaptare va deveni mai complicată, afectând bunăstarea mintală.

Se preconizează că schimbările climatice ale alergenilor și reacțiile alergice declanșate asociate vor avea implicații asupra prevalenței astmului și asupra costurilor medicale asociate (medicamente, vizite de urgență la spital) (Anderegg et al., 2021). În plus, temperaturile ridicate și valurile de căldură, care se preconizează că vor crește în frecvență și durată în contextul schimbărilor climatice, agravează problemele respiratorii și cresc mortalitatea pentru persoanele care suferă de astm și de alte probleme respiratorii cauzate de alergii (D’Amato et al., 2020). De asemenea, susceptibilitatea oamenilor la infecții virale poate crește prin exacerbarea inflamației respiratorii și slăbirea răspunsurilor imune cauzate de alergeni și polen (Gilles et al., 2020).

Infrastructura verde din orașe, instalată ca măsuri de adaptare la schimbările climatice, poate, de asemenea, să crească încărcătura de polen și reacțiile alergice în viitor (Cheng și Berry, 2013). Un studiu de caz efectuat în 18 spații verzi din Bruxelles a demonstrat că se preconizează că potențialul alergen al parcurilor urbane se va dubla ca urmare a modificărilor combinate ale duratei sezoanelor de polenizare, a alergenicității polenului și a ratelor de sensibilizare a populației (Aerts et al., 2021). Luarea în considerare a speciilor de arbori adecvate pentru mediile urbane este esențială atunci când se elaborează măsuri de adaptare la schimbările climatice și când se implică în amenajarea teritoriului pentru a evita exacerbarea riscurilor de alergii.

Prăspunsuri olici

Concentrațiile de polen ale diferiților arbori și ierburi sunt monitorizate în mod regulat în toate țările europene. Măsurătorile sunt utilizate pentru a determina începutul și durata, precum și intensitatea sezonului polenului. Măsurătorile, în combinație cu modelele de transport chimic, sunt, de asemenea, utilizate pentru a institui sisteme de risc de alergie utilizate în sistemele de informare cu privire la polen sau de avertizare timpurie. Portalul polleninfo, care își are originea într-un parteneriat între Rețeaua europeană a alergenilor și Serviciul Copernicus de monitorizare a atmosferei (CAMS), oferă previziuni actualizate zilnic privind concentrația de polen și evaluări ale riscurilor de alergii pentru toate țările europene.

Spre deosebire de nivelul polenului, nu există măsurători de rutină la nivelul alergenilor, nici pentru numărul de alergeni dintr-o granulă de polen, nici pentru concentrația de alergeni din aer. Accesul la acest tip de indicator ar contribui totuși la explicarea apariției simptomelor de alergie înainte de sezon, în special în condițiile în care nivelurile ridicate de poluare a aerului coincid cu concentrații scăzute de polen (Cabrera et al., 2021).

Stabilirea unor praguri generale ale concentrațiilor de polen relevante pentru toate populațiile este dificilă, deoarece efectele asupra sănătății depind, de asemenea, de sensibilitatea unei persoane (Becker et al., 2021). Cu toate acestea, serviciile de informare cu privire la polen pot sprijini pacienții individuali pentru a evita rezultatele negative asupra sănătății, în special atunci când se analizează monitorizarea polenului și documentarea simptomelor individuale precise. De exemplu, aplicațiile pentru telefoane inteligente care combină date individuale privind simptomele și concentrațiile de polen ar putea fi utilizate pentru a determina pragurile personale de polen și pentru a reduce mai eficient impactul asupra sănătății (Becker et al., 2021).

Diagnostic, management și coping

Alergia la polen este subdiagnosticată și adesea netratată sau maltratată. Prin urmare, sensibilizarea cu privire la impactul alergiilor este necesară pentru a ajuta oamenii să recunoască, să prevină și să gestioneze simptomele alergiilor. Este necesar să se diagnosticheze tipul de polen care provoacă alergia și să se înceapă medicația alergică înainte de începerea sezonului polenului. În timpul sezonului polenului, prevenirea simptomelor se bazează în principal pe evitarea expunerii la alergeni. Recomandările variază de la evitarea ieșirii în aer liber, purtarea ochelarilor de soare, evitarea uscării hainelor în exterior, menținerea ferestrelor închise și altele. EAACI are un site dedicat pacienților cu recomandări, iar mai multe țări au, de asemenea, organizații naționale ale pacienților care pot consilia pacienții cu alergii.

Considerații privind amenajarea teritoriului

Instituirea de spații verzi hipoalergenice în orașe și în apropierea acestora, printr-o selecție atentă a speciilor de arbori (Aerts et al., 2021) poate reduce prevalența alergiilor la polen. Ce specie de arbori este potrivită, depinde de localitate, iar alegerea ar trebui să ia în considerare schimbările climatice proiectate. Nu se recomandă eliminarea arborilor alergeni din spațiile verzi existente, pentru a conserva biodiversitatea și serviciile ecosistemice, sprijinind, printre altele, adaptarea la temperaturi ridicate în contextul schimbărilor climatice (Aerts et al., 2021).

Măsuri de control

Recenta invazie a ambroziei( Ambrosia) a determinat mai multe țări europene să dezvolte și să pună în aplicare metode de control chimice și mecanice. De asemenea, Directiva 2002/32/CE a UE privind substanțele nedorite din furaje stabilește un standard juridic pentru concentrația de semințe de Ambrosia în furaje pentru a preveni răspândirea ulterioară a plantei. În mod similar, amestecurile de semințe pentru păsări nu trebuie să conțină mai mult de 50 de miligrame de semințe de Ambrosia pe kilogram.

Implementarea unui agent de control biologic împotriva Ambrosiei, cum ar fi gândacul de frunze din America de Nord, ar putea reduce apariția ambroziei în Europa și ar putea reduce numărul de pacienți cu aproximativ 2,3 milioane, iar costurile de sănătate cu 1,1 miliarde EUR pe an (Schaffner et al., 2020). Cu toate acestea, introducerea agenților de control biologic poate avea efecte negative asupra biodiversității prin deteriorarea culturilor nevizate și a speciilor de plante indigene și ar trebui abordată cu prudență.

Referințe

• Aerts, R., et al., 2021, „Tree pollen allergy risks and changes across scenarios in urban green spaces in Brussels, Belgium” (Riscurile alergiei la polenul copacilor și schimbările de la un scenariu la altul în spațiile verzi urbane din Bruxelles, Belgia), Landscape and Urban Planning 207, p. 104001. https://doi.org/10.1016/j.landurbplan.2020.104001.
• Anderegg, W.R.L., et al., 2021, „Anthropogenic climate change is worsening North American pollen seasons”, Proceedings of the National Academy of Sciences, 118(7), p. e2013284118. https://doi.org/10.1073/pnas.2013284118.
• Becker, J., et al., 2021, „Threshold values of grass pollen (Poaceae) concentrations and increase in emergency department visits, hospital admissions, drug consumption and alergic symptoms in patients with alergic rhinitis: a systematic review”, Aerobiologia, 37(4), p. 633-662.  https://doi.org/10.1007/s10453-021-09720-9.
• Beggs, P.J., 2015, „Environmental Allergens: from Asthma to Hay Fever and Beyond”, Current Climate Change Reports, 1(3), p. 176-184.https://doi.org/10.1007/s40641-015-0018-2.
• Bousquet, 2020, „Allergic rhinitis”, Nature Reviews Disease Primers, 6 alineatul (1), p. 1-1. https://doi.org/10.1038/s41572-020-00237-y.
• Cabrera, M., et al., 2021, „Influence of environmental drivers on allergy to pollen grains in a case study in Spain (Madrid): meteorological factors, pollutants, and airborne concentration of aeroallergens” (Factorii meteorologici, poluanții și concentrația în aer a alergenilor), Environmental Science and Pollution Research International, 28(38), p. 53614-53628. https://doi.org/10.1007/s11356-021-14346-y.
• Cariñanos, P., Casares-Porcel, M. și Quesada-Rubio, J.-M., 2014, „Estimating the allergenic potential of urban green spaces: A case-study in Granada, Spain” (Studiu de caz în Granada, Spania), Landscape and Urban Planning, 123, p. 134-144. https://doi.org/10.1016/j.landurbplan.2013.12.009.
• Chen, K.-W., et al., 2018, „Ragweed Pollen Allergy: Burden, Characteristics, and Management of an Imported Allergen Source in Europe” (Povara, caracteristicile și gestionarea unei surse importate de alergeni în Europa), International Archives of Allergy and Immunology, 176(3-4), p. 163-180. https://doi.org/10.1159/000487997.
• Cheng, J.J. și Berry, P., 2013, „Health co-beneficis and risks of public health adaptation strategies to climate change: a review of current literature”, International Journal of Public Health, 58(2), p. 305-311. https://doi.org/10.1007/s00038-012-0422-5.
• Confalonieri, U., et al., 2007) Sănătatea umană. Schimbările climatice 2007: Impacturi, adaptare și vulnerabilitate. Contribuția Grupului de lucru II la cel de al patrulea raport de evaluare al Grupului interguvernamental privind schimbările climatice, M.L. Parry, O.F. Canziani, J.P. Palutikof, P.J. van der Linden și C.E. Hanson, Eds., Cambridge University Press, Cambridge, Regatul Unit, 391-431.
• D’Amato, G., et al., 2007, „Alergenic pollen and pollen allergy in Europe” (Polen alergen și alergie la polen în Europa), Alergie, 62(9), p. 976-990. https://doi.org/10.1111/j.1398-9995.2007.01393.x.
• D’Amato, G., et al., 2014, „Climate change and respirator diseases”, European Respiratory Review, 23(132), p. 161-169. https://doi.org/10.1183/09059180.00001714.
• D’Amato, G., et al., 2020, „Efectele schimbărilor climatice asupra alergiilor respiratorii și a astmului induse de alergenii polenului și mucegaiului”, Alergie, 75(9), p. 2219-2228. https://doi.org/10.1111/all.14476.
• Damialis, A., et al., 2021, „Higher airborne pollen concentrations correlated with increase SARS-CoV-2 infection rates, as evidenced from 31 countries across the world”, Proceedings of the National Academy of Sciences, 118(12), p. e2019034118. https://doi.org/10.1073/pnas.2019034118.
• García-Mozo, H., 2017, „Polenul de papadie ca principal alergen aeroalergen la nivel mondial: A review”, Allergy, 72(12), p. 1849-1858. https://doi.org/10.1111/all.13210
• Gilles, S., et al., 2018, „The role of environmental factors in allergy: O reevaluare critică”, Experimental Dermatology, 27(11), p. 1193-1200. https://doi.org/10.1111/exd.13769.
• Gilles, S., et al., 2020, „Expunerea la polen slăbește apărarea înnăscută împotriva virusurilor respiratorii”, Alergie, 75(3), p. 576-587. https://doi.org/10.1111/all.14047.
• Lake, I.R., et al., 2017, „Climate Change and Future Pollen Allergy in Europe” (Schimbările climatice și viitoarea alergie la polen în Europa), Environmental Health Perspectives, 125(3), p. 385-391. https://doi.org/10.1289/EHP173.
• Makra, L., et al., 2005, „The history and impacts of airborne Ambrosia (Asteraceae) pollen in Hungary”, Grana, 44(1), p. 57-64. https://doi.org/10.1080/00173130510010558.
• Pfaar, O., et al., 2017, „Defining pollen exposure times for clinical trials of allergen imuntherapy for pollen-induced rhinoconjunctivitis – an EAACI position paper” (Definirea timpilor de expunere la polen pentru studiile clinice de imunoterapie alergenă pentru rinoconjunctivita indusă de polen – un document de poziție al EAACI), Alergie, 72(5), p. 713-722. https://doi.org/10.1111/all.13092.
• Pfaar, O., et al., 2020, „Pollen season is reflected on symptoms load for grass and birch pollen-induced alergic rhinitis in different geographical areas – An EAACI Task Force Report” (Sezonul polenului se reflectă asupra încărcării simptomatice a rinitei alergice induse de polenul de iarbă și de mesteacăn în diferite zone geografice – Un raport al grupului operativ al EAACI), Allergy, 75(5), p. 1099-1106. https://doi.org/10.1111/all.14111.
• Plaza, M.P., et al., 2020, „Atmospheric pollutants and their association with olive and grass aeroallergen concentrations in Córdoba (Spania)”, în Environmental Science and Pollution Research International, 27(36), p. 45447-45459. https://doi.org/10.1007/s11356-020-10422-x.
• Rouadi, P.W., et al., 2020, „Immunopathological features of air pollution and its impact on inflamator airway diseases (IAD)” (Caracteristicile imunopatologice ale poluării aerului și impactul său asupra bolilor inflamatorii ale căilor respiratorii), The World Allergy Organization Journal, 13(10), p. 100467. https://doi.org/10.1016/j.waojou.2020.100467.
• Schaffner, U., et al., 2020, „Biological weed control to relief million from Ambrosia allergies in Europe”, Nature Communications, 11(1), p. 1745. https://doi.org/10.1038/s41467-020-15586-1.
• Sénéchal, H., et al., 2015, „A Review of the Effects of Major Atmospheric Pollutants on Pollen Grains, Pollen Content, and Allergenicity”, The Scientific World Journal, 2015, p. e940243. https://doi.org/10.1155/2015/940243.
• Shea, K.M., et al., 2008, „Climate change and alergic disease” (Schimbările climatice și bolile alergice), The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 122(3), p. 443-453; testul 454-455. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2008.06.032.
• Tegart, L.J., et al., 2021, „«Pollen potency»: relația dintre numărul de polen atmosferic și expunerea la alergeni”, Aerobiologia, 37(4), p. 825-841. https://doi.org/10.1007/s10453-021-09726-3.
• Vogl, G., et al., 2008, „Modelling the spread of ragweed: Efectele habitatului, ale schimbărilor climatice și ale difuzării”, The European Physical Journal Special Topics, 161(1), p. 167-173. https://doi.org/10.1140/epjst/e2008-00758-y.
• de Weger, L.A. et al., 2021, „Long-Term Pollen Monitoring in the Benelux: Evaluation of Allergenic Pollen Levels and Temporal Variations of Pollen Seasons” (Evaluarea nivelurilor alergene de polen și a variațiilor temporale ale sezoanelor de polen), Frontiers in Allergy, 2. https://doi.org/10.3389/falgy.2021.676176
• Wolf, T., et al., 2015, „The Health Effects of Climate Change in the WHO European Region” (Efectele schimbărilor climatice asupra sănătății în regiunea europeană a OMS), Climate, 3(4), p. 901-936. https://doi.org/10.3390/cli3040901
• Ziska, L.H., et al., 2019, „Temperature-related changes in airborne allergenic pollen abundance and seasonity across the Northern Hemisphere: a retrospective data analysis”, The Lancet Planetary Health, 3(3), p. e124–e131. https://doi.org/10.1016/S2542-5196(19)30015-4
• Zuberbier, T., et al., 2014, „Economic burden of inadequate management of alergic diseases in the European Union: a GA2LEN review”, Allergy, 69(10), p. 1275-1279. https://doi.org/10.1111/all.12470