Zníženie rizika miestneho prenosu horúčky dengue vo Francúzsku

Dengue väčšinou vedie k horúčkovitému ochoreniu, ale závažné formy zahŕňajú vnútorné krvácanie alebo poškodenie orgánov a smrť. V Európe sa horúčka dengue prenáša najmä medzi ľuďmi uhryznutím komárov Aedes albopictus, ktoré sa nakazia po kŕmení ľudí (najmä tých, ktorí cestujú zo zahraničia), ktorí majú horúčku dengue. Autochtónny prenos sa potom môže vyskytnúť v oblastiach, kde je komár Aedes albopictus usadený a kde sú priaznivé klimatické podmienky na prenos (Jourdain a kol., 2020). Klimatické a environmentálne podmienky majú veľký vplyv na účinnosť vektorového systému, hustotu vektorov a kontakty medzi hostiteľom a vektorom (Reinhold a kol., 2018). Zmena klímy spôsobuje, že podmienky vo viacerých regiónoch Európy, kde Aedes albopictus predtým nebol endemický, sú vhodnejšie pre komáre a prenos vírusu.

Aedes albopictus bol založený v južnom Francúzsku od roku 2004. V roku 2022 zaznamenalo prítomnosť komára 67 z 96 francúzskychkontinentálnych správnych obvodov ( departementov) (pozri mapu tu). Spomedzi krajín EÚ zaznamenalo Francúzsko najvyšší počet ohnísk horúčky dengue a autochtónnych prípadov (t. j. prípadov bez cestovnej anamnézy dva týždne pred nástupom choroby). V rokoch 2010 – 2021 bolo vo Francúzsku zaznamenaných celkovo 48 prípadov horúčky dengue z miestneho prenosu v 19 samostatných prípadoch. Počas sezóny sprísneného dohľadu v roku 2022 však bolo zaznamenaných 65 prípadov horúčky dengue pochádzajúcich z miestneho prenosu. Počet dovezených prípadov sa nezvýšil súbežne. V roku 2022 sa jar aj leto vyznačovali vysokými teplotami, ktoré podporovali aktivitu vektorov a účinnosť prenosu vírusu dengue (Cochet a kol., 2022).

Okrem účinkov vyšších teplôt počas obdobia aktivity vektorov sa zistilo, že prítomnosť zalesnených oblastí okolo miesta bydliska prípadov zvyšuje riziko prenosu autochtónneho arbovírusu (Jourdain a kol., 2020). Všetkých deväť prípadov miestneho prenosu horúčky dengue v roku 2022 bolo zaznamenaných v prímestských obytných oblastiach na juhu Francúzska, kde sa relatívne vysoká hustota obyvateľstva kombinuje s prítomnosťou záhrad a zelených plôch poskytujúcich vhodné podmienky pre druh Aedes albopictus. Komáre sú okrem toho aktívne najmä počas denného svetla, čo zvyšuje expozíciu ľudí uhryznutiu (Cochet a kol., 2022).

K najväčšiemu prenosu horúčky dengue v roku 2022 – a k najväčšiemu zdokumentovanému prenosu v Európe – došlo v obciach Saint-Jeannet a Gattières (departement Alpes-Maritimes na juhovýchode Francúzska), kde bolo identifikovaných 23, resp.11 prípadov patriacich do jedného prenosového reťazca ( Cochet a kol., 2022). Geografické rozšírenie autochtónnych prípadov po celom Francúzsku v rokoch 2010 až 2022 zo stredozemských oblastí na západ a sever odráža kolonizáciu nových území druhom Aedes albopictus, zatiaľ čo klimatická anomália z roku 2022 naznačuje vplyv zmeny klímy na podmienky priaznivé pre prenos horúčky dengue.

V Európe neexistuje žiadna špecifická protivírusová liečba ani odporúčaná vakcína proti horúčke dengue (Jourdain a kol., 2020), keďže dostupné vakcíny sú vhodné pre tých, ktorí už mali infekciu horúčkou dengue, a preto sú vhodnejšie pre regióny s vyšším výskytom horúčky dengue. Zdôrazňuje sa tým potreba účinného monitorovania chorôb a prevencie ich prenosu.

Cieľom sprísneného dohľadu je čo najskôr odhaliť dovezené a autochtónne prípady a navrhnúť a vykonať opatrenia v oblasti verejného zdravia s cieľom znížiť riziko prenosu infekcie. To zahŕňa tieto ciele:

• zvyšovanie informovanosti zdravotníckych pracovníkov aj širokej verejnosti,
• odhaľovanie prípadov horúčky dengue prostredníctvom systematického testovania a okamžitého oznamovania zdravotníckym orgánom, vyhľadávanie v databázach hlavných laboratórnych platforiem a epidemiologické vyšetrovanie;
• entomologické skúmanie každého viremického prípadu a účinná kontrola vektorov,
• Implementácia bezpečnosti látok ľudského pôvodu (SoHO).

V metropolitnom Francúzsku sa od roku 2006 každoročne vykonáva národná stratégia prevencie šírenia chikungunya a dengue vo Francúzsku; vírus Zika je zahrnutý od roku 2016 . Monitorovací systém kombinuje ľudské a entomologické monitorovanie s preventívnymi a kontrolnými opatreniami. Riziko sa posudzuje podľa prítomnosti komára a výskytu autochtónnych prípadov.

Dengue je ochorenie podliehajúce oznamovacej povinnosti. To znamená, že klinickí lekári a biológovia by mali nahlásiť všetky potvrdené alebo pravdepodobné prípady horúčky dengue svojej regionálnej zdravotnej agentúre. Po potvrdení správy Regionálna zdravotnícka agentúra postúpi informácie francúzskemu verejnému zdravotníctvu. Sociodemografické, klinické (symptómy, dátum nástupu symptómov), biologické a epidemiologické (cesta mimo metropolitného Francúzska, dátum návratu do metropolitného Francúzska) údaje poskytnuté postihnutými jednotlivcami umožňujú opísať prípady, obdobie ich pobytu v zóne prenosu vírusu a obdobie ich prítomnosti vírusu v krvi, t. j. virémiu (Terrien a kol., 2019). Regionálne úrady Santé publique France okrem toho denne skúmajú diagnostické testy na arbovírus vykonávané v celoštátnej sieti laboratórií s cieľom identifikovať prípady, ktoré neboli priamo hlásené lekármi alebo laboratóriami.

Regionálne zdravotnícke orgánykaždý rok spúšťajú obdobie zvýšeného dohľadu s informačnými kampaňami zameranými na zdravotníckych pracovníkov o diagnostike a hlásení prípadov horúčky dengue, ale aj prípadov Chikungunya a Zika. Zahŕňa to poskytovanie informácií prostredníctvom e-mailu, webinárov alebo tlačových správ.

Epidemiologické vyšetrenia sa vykonávajú pre každý prípad, či už dovážaný alebo autochtónny. V prípade autochtónnych prípadov horúčky dengue sa vyžaduje potvrdenie prvého prípadu lokálneho prenosu národným referenčným centrom pre arbovírus. Nasleduje aktívne vyhľadávanie prípadov regionálnymi zdravotníckymi orgánmi a regionálnymi úradmi Santé publique Franceso zapojením obcí. Patria sem prieskumy „od dverí k dverám“ (v okruhu 150 m až 250 m) a odber vzoriek krvi končekmi prstov v podozrivých prípadoch. To môže zahŕňať až 1000 domácností v závislosti od hustoty obyvateľstva. Na miestach s vysokou hustotou obyvateľstva môžu byť informácie doručené do poštových schránok alebo ako plagáty v spoločných priestoroch bytových domov.

Entomologické tímy skúmajú miesta, kde žijú alebo pracujú viremické prípady horúčky dengue (dovezené alebo autochtónne), a v prípade potreby aj iné miesta, ktoré infikované osoby mohli navštíviť 2 až 7 dní po nástupe príznakov. Tieto kontrolné opatrenia zahŕňajú zničenie miest na párenie a v prípade potreby cielené ošetrenie larvicídmi a/alebo dospelými pesticídmi v okruhu 150 až 200 metrov okolo miest navštevovaných prípadom počas infekčného obdobia (Terrien a kol., 2019).

Ďalším krokom je zvyšovanie informovanosti a povedomia regionálnych zdravotníckych orgánov medzi klinickými lekármi, všeobecnými zdravotníckymi pracovníkmi a lekárnikmi v oblasti prenosu (prostredníctvom e-mailov a telefonických hovorov) o prevencii a hlásení horúčky dengue. Pre obyvateľov je vydaná tlačová správa, ktorá informuje o riziku infekcie, príznakoch ochorenia a kontrolných opatreniach, ktoré prijíma vláda, a praktické tipy na minimalizáciu reprodukcie komárov.

Epidemiologický dohľad zabezpečujú na regionálnej úrovni regionálne zdravotnícke orgány a regionálne úrady Santé publique France. Je tiež založená na sieti laboratórií, ktoré vykonávajú diagnostiku týchto arbovírusov, ako aj na Národnom referenčnom centre pre arbovírusy (CNR). Santé publique France koordinuje tento epidemiologický dohľad na vnútroštátnej úrovni. Entomologický dohľad, ako aj zásahy na kontrolu komárov vykonávajú prevádzkovatelia kontroly komárov. Zapojenie jednotlivých zdravotníckych pracovníkov má zásadný význam pre zabezpečenie primeranej diagnostiky a podávania správ o chorobe.

Zdá sa, že francúzsky systém dohľadu nad horúčkou dengue je dostatočne citlivý na odhalenie autochtónneho prenosu a dostatočne účinný na obmedzenie ich šírenia (Terrien a kol., 2019; Cochet a kol., 2022).

Spočiatku sa pri každom podozrivom prípade vykonali entomologické prieskumy a opatrenia na kontrolu vektorov bez toho, aby sa čakalo na laboratórne výsledky. Väčšina týchto podozrivých prípadov však bola negatívne testovaná na horúčku dengue a iné arbovírusy, a preto zavedené opatrenia neboli potrebné. Na zlepšenie efektívnosti sa úsilie sústredilo na urýchlenie laboratórneho potvrdenia.

Za hlavnú hnaciu silu autochtónneho prenosu horúčky dengue a chikungunya v južnom Francúzsku sa označilo dlhé oneskorenie oznamovania dovezených prípadov miestnym zdravotníckym orgánom (Jourdain a kol., 2020).  Okrem posilnenia dobiehania laboratórií zlepšením lehôt na oznamovanie biologických výsledkov celoštátnymi súkromnými laboratóriami sa vykonali opatrenia na skrátenie oneskorenia pri identifikácii prípadov senzibilizáciou lekárov a mikrobiológov, pokiaľ ide o význam rýchleho oznamovania (Terrien a kol., 2019).

Zabezpečená udržateľnosť francúzskeho dohľadu nad horúčkou dengue si vyžaduje podporu zapojenia hlavných zainteresovaných strán prostredníctvom: i) konsolidácia siete laboratórií podávajúcich správy; ii) zvyšovanie informovanosti pacientov s cieľom vyhľadať lekársku konzultáciu v prípade ochorenia podobného chrípke bez respiračných príznakov, najmä ak majú pacienti negatívny test na COVID-19; a iii) orientácia zdravotníckych pracovníkov na diagnostiku a hlásenie arbovirálnych ochorení (Terrien a kol., 2019; Cochet a kol., 2022). Okrem toho musia byť činnosti dohľadu nevyhnutne doplnené podporou širokej verejnosti, aby obmedzila miesta rozmnožovania komárov, a zvyšovaním informovanosti cestujúcich o spôsoboch prevencie uhryznutia komármi (Terrien et al., 2019).

Obyvatelia vo všeobecnosti veľmi oceňujú podomové prieskumy po autochtónnom prípade, pretože tímy vysvetľujú situáciu, odpovedajú na otázky a poskytujú uistenie. Pokiaľ ide o informačné kampane v prípade zistených autochtónnych prípadov horúčky dengue, zistilo sa, že priamy kontakt so zdravotníckymi pracovníkmi funguje dobre. Zameranie sa na jednotlivé komunity je účinnejšie ako informačné kampane na úrovni NUTS3.

Zatiaľ nie sú k dispozícii žiadne konkrétne kvantitatívne odhady nákladov na horúčku dengue. Z posúdenia hospodárskych nákladov na biologické invázie cudzích druhov vo Francúzsku pomocou komplexnej globálnej databázy InvaCost vyplýva, že Francúzsko je na čele európskych krajín (EEA-38) s najvyššími odhadovanými hospodárskymi nákladmi vyplývajúcimi z inváznych druhov (Manfrini a kol., 2021). Komáre rodu Aedes sú zodpovedné za 36 % všetkých nákladov alebo aspoň 410 miliónov EUR v rokoch 1993 až 2018 (len zaznamenané náklady). Z celkových nákladov majú najväčší podiel náklady pre sektor zdravotníctva (25 %). Väčšina nákladov (79 %) pochádza zo škôd na zdraví; menšina (13 %) je spojená s kontrolou vektorov (Manfrini a kol., 2021).

Neexistujú žiadne kvantitatívne odhady prínosov systému dohľadu z hľadiska zachránených životov a zníženia počtu infekcií. Očakáva sa však, že systém dohľadu výrazne zníži riziko miestneho prenosu horúčky dengue v dôsledku včasného odhalenia prípadov.

Vnútroštátny právny rámec, ktorým sa upravuje systém sledovania vo Francúzsku, pozostáva z niekoľkých zákonov zameraných na:

• špecifikovať intervenčný rámec na prevenciu chorôb prenášaných komármi (arbovírusy), t. j. horúčky dengue, vírusu Zika, vírusu Chikungunya, žltej zimnice, vírusu západonílskej horúčky (pokynč. DGS/VSS1/2019/258 z 12. decembra 2019)
• regulovať spôsoby dohľadu, zisťovania a prieskumu zásahov, liečby a súvisiacich činností v súvislosti s ľudskými chorobami prenášanými komármi (Aedes, Anopheles a Culex) (Arrêté du 23 juillet 2019)
• ustanoví akreditáciu organizácií, ktoré môžu vykonávať entomologický dohľad, zásahy na zisťovanie a vyhľadávanie hmyzu a chorôb a liečbu (Arrêté du 23 juillet 2019)
• vytvoriť právny základ na vykonávanie opatrení na prevenciu chorôb prenášaných hmyzom prenášaných vektormi (Décret2019-258 du 29 mars 2019– žiadosť en 2020)

Francúzsky systém dohľadu nad arbovírusmi je nasadený v kontinentálnom Francúzsku od roku 2006. Sprísnený dohľad sa vykonáva od mája do novembra 2006.

Sprísnený dohľad sa vykonáva každý rok od mája do novembra, čo zodpovedá sezóne komárov Aedes albopictus.

Clémentine Calba

Epidemiologist, Santé publique France regional office (Marseille)

calba@santepubliquefrance.fr

paca-corse@santepubliquefrance.fr

Amandine Cochet 

Epidemiologist, Santé publique France, regional office (Montpellier)

amandine.cochet@santepubliquefrance.fr

occitanie@santepubliquefrance.fr

Marie Claire Paty

Coordinator vectorborne diseases, Santé publique France (national level)

marie-claire.paty@santepubliquefrance.fr

DMI-arboviroses@santepubliquefrance.fr

Cochet, A. a kol. (2022). Autochtónna horúčka dengue v kontinentálnom Francúzsku, 2022: geografické rozšírenie a nárast výskytu. Eurosurveillance 27(44), 3. novembra 2022

Jourdain, F. a kol. (2020). Od dovozu po autochtónny prenos: hnacie sily vzniku chikungunya a horúčky dengue v miernom pásme. PLOS zanedbávané tropické choroby

Manfrini, E., et al.(2021). Les coûts économiques des invasions biologiques en France (Invázne biológie vo Francúzsku). Synthèse à l’intention des décideurs. Paríž, Francúzsko

Terrien, E. Et al (2019). Surveillance du chikungunya, de la dengue et du virus Zika en France métropolitaine, 2018. Bulletin épidémiologique hebdomadaire č. 19-20 - 9 juillet 2019