Dohľad nad kliešťovou encefalitídou (TBE) v Česku

Kontrola TBE je zložitá, pretože sa musia riadiť všetky zložky cyklu prenosu choroby vrátane vírusu TBE, kliešťov pôsobiacich ako vektory choroby a zvierat pôsobiacich ako hostiteľi kliešťov. Zatiaľ čo ľudia sú primárne infikovaní vírusom TBE uhryznutím infikovaných kliešťov, vtáky, voľne žijúce a domáce zvieratá prispievajú k šíreniu choroby.

Takmer celé Česko je endemické pre TBE a takmer jedna tretina všetkých infekcií sa vyskytuje v južných Čechách a vo Vysočine (Orlikova a kol., 2021). Česko nahlasuje 350 – 850 prípadov TBE ročne v období rokov 2012 – 2020, pričom v roku 2020 bol zaznamenaný rekordný počet 854 prípadov (Martin a kol., pripravuje sa). Najviac postihnutá veková skupina je vo veku 45 až 64 rokov (Martin a kol., pripravuje sa), ale častejšie ako v minulosti sú infikované aj deti (Orlikova a kol., 2021). Najrizikovejšou skupinou, ktorá čelí trvalým následkom TBE, sú starší dospelí, najmä tí, ktorí žijú na rovnakom mieste po celý život a sú proti zmenám a očkovaniu.

Výskyt TBE sa v Európe zvyšuje, pričom zmena klímy je len jedným z hnacích faktorov. Prispieva však k zvyšovaniu prevalencie rozšírením klimatologicky vhodnej oblasti a obdobia prenosu vírusu TBE prenášaného kliešťami, keďže trvalé populácie dôležitých druhov kliešťov sa v scenári otepľovania klímy pravdepodobne udomácnia v severnejších oblastiach ( Cunze a kol., 2022).

Monitorovanie vývoja TBE si vyžaduje presnú identifikáciu vysokorizikových skupín obyvateľstva a nepretržitú aktualizáciu klimatických a epidemiologických údajov. Inovatívny a aktuálny systém dohľadu si okrem toho vyžaduje multidisciplinárne a multisektorové prístupy vo všetkých jeho zložkách, ktoré zahŕňajú aspekty medicíny, biológie, meteorológie, informačných technológií a sociológie.

V Česku je dohľad nad TBE komplexným a celoštátnym systémom, ktorý sa vzťahuje na celú populáciu a zahŕňa predpovedanie, podávanie správ o chorobách a prevenciu. Jeho cieľom je predchádzať zdravotným rizikám pre obyvateľstvo prostredníctvom účinného štruktúrovaného kontrolného programu TBE, ktorý posilňuje schopnosť reagovať na rastúci výskyt TBE v strednodobom a dlhodobom horizonte.

Dohľad nad TBE v Česku je založený na systéme, ktorý integruje tri zložky, t. j. i) predpovedanie a včasné varovanie, ii) laboratórnu diagnostiku a podávanie správ a iii) prevenciu zahŕňajúcu zvyšovanie informovanosti, predchádzanie rizikám a očkovanie.  

i) Predpovedanie:

Aktivita kliešťov sa predpovedá prostredníctvom modelov založených na teplote a vlhkosti vzduchu (extrémy inhibujúcej aktivity kliešťov). Modely boli vyvinuté Českým hydrometeorologickým ústavom a Národným zdravotníckym ústavom na základe viacročných údajov o prítomnosti a aktivite kliešťov, ako aj meteorologických meraní. Modelovaná aktivita kliešťov tvorí základ verejne dostupného systému včasného varovania (EWS), ktorý vydáva dennú predpoveď aktivity kliešťov pripravených na útok na nadchádzajúce tri dni v celom Česku. V systéme EWS sa oznamujú aj súvisiace úrovne rizika a odporúčané preventívne opatrenia a pre laickú verejnosť sa vysvetľuje, ako sa predpovedá aktivita kliešťov a súvislosť medzi aktivitou kliešťov a klímou.   

ii) Podávanie správ:

V súčasnosti zohrávajú v systéme nahlasovania TBE ústrednú úlohu lekári (vrátane všeobecných lekárov, nemocničných lekárov a osôb zodpovedných za oznamovanie úmrtí v dôsledku infekčných chorôb a za evidenciu registrov). Po prvé, diagnostikujúci lekár hlási orgánom verejného zdravotníctva každý potvrdený prípad TBE; to znamená, že podľa vnútroštátnych právnych predpisov sa každý prípad, v ktorom laboratórne testy odhalia protilátky IgM v mozgovomiechovom moku pacientov, nahlási centrálnemu monitorovaciemu centru. Potom prostredníctvom rozhovoru s pacientom a štandardizovaného dotazníka lekár epidemiológ alebo infekčný lekár v orgáne verejného zdravotníctva získa relevantné informácie o anamnéze vrátane pravdepodobného času a miesta infekcie a možnej cesty prenosu. Od roku 1993 je národný systém podávania správ (EPIDAT) automatizovaný a údaje sa týždenne elektronicky prenášajú do zabezpečeného depozitára údajov ministerstva zdravotníctva, z ktorého sa prenášajú do Národného inštitútu verejného zdravia.

iii) Prevencia:

Na základe modelovanej aktivity kliešťov sa odporúčajú preventívne opatrenia pre rôzne úrovne rizika (napr. používanie repelentov, vyhýbanie sa oblastiam s vegetáciou) pre obyvateľstvo a vymedzujú sa rizikové oblasti. Tieto rizikové oblasti umožňujú verejným orgánom pochopiť, kde majú konať ako prvé, pokiaľ ide o výmenu poznatkov a očkovacie kampane. Odporúčané preventívne opatrenia sa poskytujú verejnosti prostredníctvom webového sídla včasného varovania a rôznych mediálnych kanálov. Činnosti zamerané na zvyšovanie informovanosti prostredníctvom médií, ako sú vzdelávacie reklamy o závažnosti ochorenia, sa bežne vysielajú v televízii.

TBE nemá nič iné ako podpornú liečbu. Očkovanie preto zohráva nenahraditeľnú úlohu (Wondim, M. A. a kol., 2022). Očkovanie proti TBE sa v Česku odporúča všetkým osobám starším ako 12 mesiacov. Očkovanie zahŕňa 3 dávky a preočkovanie sa vyžaduje každých 5 rokov (ECDC, 2022). Od januára 2022 majú všetci ľudia starší ako 50 rokov nárok na bezplatné očkovanie proti TBE na základe . V prípade osôb mladších ako 50 rokov zdravotné poisťovne hradia rôzne sumy nákladov na vakcíny vo výške približne 800 – 900 CZK (32 – 37 EUR).

Do systému dohľadu nad TBE je zapojených niekoľko správnych orgánov, inštitúcií a odborníkov:

• české ministerstvo zdravotníctva zhromažďuje údaje a každý týždeň ich prenáša do zabezpečeného depozitára údajov;
• Národný inštitút verejného zdravia je hostiteľom depozitára údajov, analyzuje a spracúva údaje, čo vedie k vymedzeniu „rizikových oblastí“ a toku údajov do systému včasného varovania;
• centrálne stredisko dohľadu oznamuje laboratórne potvrdené prípady TBE;
• iné orgány verejného zdravia vykonávajú epidemiologické vyšetrovania;
• lekárski epidemiológovia alebo infekční lekári prostredníctvom rozhovorov získajú anamnézu pacienta.

Česko je členom vedeckej pracovnej skupiny pre kliešťovú borneskú encefalitídu, medzinárodnej siete odborníkov (neurológov, všeobecných lekárov, klinických lekárov, cestovných lekárov, virológov, pediatrov, ekológov a epidemiológov) z viac ako 30 rôznych európskych krajín endemických a neendemických regiónov TBE. Tento orgán, ktorý bol založený v roku 1999, podporuje kontrolu TBE v Eurázii. Vedecká skupina podporuje medzinárodnú spoluprácu v oblasti výskumu a prevencie TBE, vzdelávania a zvyšovania informovanosti o očkovaní, uplatňovania medzinárodných noriem epidemiologického dohľadu nad TBE a harmonizácie vnútroštátnych a medzinárodných politík v oblasti prevencie TBE.

Proti TBE nie je k dispozícii žiadna liečba, a najmä žiadne antivírusové činidlo. Okrem toho kontrola vektorov kliešťov alebo ich hostiteľských zvierat nie je uskutočniteľná a/alebo nemá žiadny vplyv na výskyt TBE, keďže vírus TBE by naďalej cirkuloval s použitím iných vektorov a rezervoárov. Prevencia infekcií TBE je preto kľúčová a závisí od i) zabránenia expozícii a ii) očkovania. Zabránenie expozícii sa vo veľkej miere opiera o správnu a včasnú identifikáciu rizikových oblastí, o ich oznamovanie verejnosti a o individuálne behaviorálne opatrenia (predčasné odstránenie kliešťov z tela). Úspech očkovania závisí od informovanosti o TBE medzi ohrozenými ľuďmi a tými, ktorí im poskytujú poradenstvo. Podľa prieskumu z roku 2020 je informovanosť o TBE v Česku veľmi vysoká, rovnako ako informovanosť o vakcíne; 94% a 82% opýtaných ľudí vie o TBE a TBE vakcíne. Zaočkovaných je však len 33 % obyvateľstva a najnižšia zaočkovanosť (25 %) patrí medzi osoby staršie ako 60 rokov (Pilz a kol., 2022). Keďže najviac postihnutou vekovou skupinou sú presne starší dospelí, bezplatné očkovanie ponúkané všetkým ľuďom starším ako 50 rokov od januára 2022 môže pomôcť zmeniť trend rastúceho výskytu TBE v Česku (Orlikova a kol., 2021).

Celkovo sa systém dohľadu opiera o účinnú inštitucionálnu koordináciu medzi rôznymi zdravotnými strediskami a miestnymi a vnútroštátnymi orgánmi. Iniciatíva okrem toho ťaží z hospodárskej podpory očkovania prostredníctvom čiastočnej úhrady vakcín z preventívnych fondov zdravotných poisťovní.

Konkrétna analýza nákladov a prínosov českého systému dohľadu ešte nie je k dispozícii. Očakávané prínosy systémov dohľadu, aj keď nie sú kvantifikované v číslach, sú:

• znížená expozícia obyvateľstva oblastiam ohrozeným infekciou
• znížená incidencia ochorenia (v dôsledku očkovania aj vyhýbania sa expozícii)
• včasná diagnostika a tým aj účinnejšia lekárska pomoc
• zvýšený počet zaočkovaných osôb.

Systém dohľadu v Česku upravuje vnútroštátny zákon (ministerská vyhláška č. 473/2008, (príloha 28). Novela zákona č. 48/1997 Z. z. o verejnom zdravotnom poistení upravuje voľný prístup k očkovaniu pre osoby staršie ako 50 rokov.

Dohľad je zavedený od roku 2000 a v súčasnosti je v platnosti a nepretržite funguje. Preventívne kampane a reakcie sa vo všeobecnosti realizujú na ročnom a sezónnom základe. 

Systém dohľadu nemá vopred stanovenú životnosť. Plánuje sa jeho implementácia v dlhodobom horizonte, pravdepodobne pokiaľ bude TBE v obehu v krajine.

Name: Jan Kyncl

Medical epidemiologist and Head of Department

Department of Infectious Diseases Epidemiology

National Institute of Public Health, Prague, Czechia

Email: jan.kyncl@szu.cz

ECDC, 2012. Epidemiologická situácia encefalitídy prenášanej kliešťami v Európskej únii a krajinách Európskeho združenia voľného obchodu

Gray, J. S., Dautel, H., Estrada-Peña, A., Kahl, O., & Lindgren, E. (2009). Účinky zmeny klímy na kliešte a choroby prenášané kliešťami v Európe. Interdisciplinárny pohľad na infekčné choroby, 2009.

Kriz, B., Maly, M., Benes, C., & Daniel, M. (2012). Epidemiológia kliešťovej encefalitídy v Českej republike 1970 – 2008. Vector-Borne and Zoonotic Diseases, 12(11), 994-999.

Kunze, M., Banović, P., Bogovič, P., Briciu, V., Čivljak, R., Dobler, G., ... & Erber, W. (2022). Recommendations to Improve Tick-Borne Encephalitis Surveillance and Vaccine Uptake in Europe (Odporúčania na zlepšenie sledovania kliešťovej borneovej encefalitídy a zaočkovanosti v Európe). Mikroorganizmy , 10(7), 1283.

Kliešťová encefalitída. SPRÁVA O DOZORNOSTI (2021):  https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER-TBE-2019.pdf

Milan, D., Malý, M., Danielová, V., Kříž, B., Nuttall, P., 2015. Abiotické prediktory a ročná sezónna dynamika Ixodes ricinus , hlavného prenášača chorôb v strednej Európe. Predmet príspevku: Parasit Vectors 18;8:478. doi: 10.1186/s13071-015-1092-y.

Pilz, A., et al., 2023,Vaccine uptake in 20 countries in Europe 2020: Zameranie na kliešťovú encefalitídu (TBE)“, Choroby prenášané kliešťmi a kliešťmi 14(1), s. 102059 (DOI: 10.1016/j.ttbdis.2022.102059).

Wondim, M. A., et al., 2022, Epidemiological Trends of Trans-Boundary Tick-Borne Encephalitis in Europe (Epidemiologické trendy transhraničnej kliešťovej borne encefalitídy v Európe), 2000 – 2019,Patogens 11(6), s. 704 (DOI: 10.3390/patogény11060704).