Kontroll av ciguateraförgiftning på Kanarieöarna, Spanien

Ciguateraförgiftning (CP) orsakas av att äta fisk som har ackumulerat ciguatoxiner genom livsmedelskedjan på grund av närvaron av vissa giftiga mikroalger (Gambierdiscus spp. och Fukuyoa spp.). Traditionella endemiska regioner för ciguatoxisk fisk inkluderar områden i Karibiska havet och Stilla havet och Indiska oceanen. De fiskarter som oftast förknippas med fall av ciguatera inkluderar barracuda, grouper, amberjack, röd snapper, moray ål, hogfish, makrill, kirurgfisk och papegojfisk.

I Europa finns Gambierdiscus och Fukuyoa spp på de spanska och portugisiska Atlantöarna samt på flera öar i Medelhavet, däribland Kreta, Cypern och Balearerna, enligt Eurocigua-projektet (2016–2021), som samfinansieras av Europeiska myndigheten för livsmedelssäkerhet och den spanska myndigheten för livsmedelssäkerhet (Aesan). Inom ramen för CTX-protokollet, som utarbetats av Kanarieöarnas generaldirektorat för fiske, testades 13 % av 8 828 viss fisk som fångats på Kanarieöarna av yrkesfiskesektorn positivt för CTX och bortskaffades av godkända beredningsföretag (GD Fiske, opublicerade uppgifter).

Ciguatoxiner förstörs inte genom kokning eller frysning av fisken. Toxinerna är dessutom färglösa, luktfria och smaklösa, vilket gör det omöjligt att upptäcka dem när man äter. Symtom på CP kan inkludera illamående, kräkningar, diarré, magkramper, brännande känsla av läppar, tunga och extremiteter (även som svar på kall stimulus), en metallisk smak i munnen, led- och muskelsmärta, hudklåda, muskelsvaghet, dimsyn, smärtsamt samlag, lågt blodtryck och långsam hjärtfrekvens. Neurologiska symtom försvinner vanligtvis inom några veckor, även om vissa symtom kan vara i månader. CP är sällan dödligt, men allvarliga fall kan leda till döden (ECDC, 2021).

Medan utbrott av ciguateraförgiftning i europeiska länder på fastlandet har förknippats med konsumtion av importerad fisk har inhemska utbrott rapporterats på Kanarieöarna och Madeira. På Kanarieöarna inträffade 22 inhemska utbrott mellan 2008 och 2023, varav 129 drabbades.

Under det föränderliga klimatet beräknas havsytetemperaturen stiga med 0,4–1,4 grader Celsius i mitten av 2000-talet. Detta kommer sannolikt att öka tillväxten av giftiga mikroalger, vilket resulterar i högre befolkningstäthet. Utvidgningar av räckvidden på flera latitudgrader förväntas också, om artspecifika livsmiljökrav är uppfyllda (t.ex. temperatur, lämpligt substrat, låg turbulens, ljus, salthalt, pH) (Tester m.fl., 2020). År 2017 identifierades Gambierdiscus för första gången på Balearerna, vilket bekräftar förekomsten av dessa giftiga mikroalger i västra Medelhavet (Diogène m.fl., 2021). De giftiga mikroalgernas ökande densitet och utbredningsområde kan innebära att CP blir mer utbrett i Europa i framtiden.

Syftet med de initiativ som genomförs på Kanarieöarna är att minska antalet fall av ciguateraförgiftning och att begränsa risken för utbrott.

Två huvudsakliga åtgärder vidtogs för att begränsa risken för ciguateraförgiftning på Kanarieöarna: Övervakning av förekomsten av ciguatoxiner i vissa fiskar och inklusive ciguateraförgiftning som en anmälningspliktig sjukdom.

1) Kontroll av fångsten av ciguatoxiner i fisket

Sedan juni 2009 har generaldirektoratet för fiske vid Kanarieöarnas regering tillämpat ett protokoll för att fastställa förekomsten eller frånvaron av ciguatoxin i vissa arter som överstiger en viss vikt innan de säljs. Detta protokoll, som bifogas, är obligatoriskt för det småskaliga yrkesfisket (färsk fisk) på Kanarieöarna. Fritidsfiskare informeras om CP och om förekomsten av detta protokoll (arter och vikter). De uppmuntras men är inte skyldiga att tillämpa protokollet på de fångade arterna innan de konsumeras (se bifogad broschyr).

Målarterna och tröskelvärdena har valts ut av en expertgrupp (veterinärer, toxikologer, marinbiologer, yrkesverksamma inom fiske och folkhälsa). För närvarande övervakas följande arter (och vikter): Bärnstensjackor (Seriola spp.) – 12 kg. dusky grouper (Epinephelus marginatus)– 12 kg, Blåfisk (Pomatomus saltatrix)– 9 kg. Ögruppsbor (Mycteroperca fusca)– 7 kg. och wahoo (Acanthocybium solandri)– 35 kg.

Under 2022 fastställdes kriterier för införande av ändringar av arter och övervakad vikt. En ny art får endast tas med om den var källan till ett bekräftat autoktont CP-fall och fisken hade fångats i kanariska vatten. Dessutom kan viktgränsen för de arter som för närvarande ingår sänkas i en av dessa två situationer: i) om en fisk som testats positivt för ciguatoxindetektion överskrider viktgränsen med upp till 500 g och uppvisar hög toxicitet, eller ii) om en fisk som fångats i kanariska vatten och som vägde under viktgränsen var källan till det bekräftade autoktona fallet med ciguatera, i vilket fall den nya viktgränsen skulle fastställas till vikten för just den fisken. 

2) Inklusive ciguateraförgiftning som en anmälningspliktig sjukdom.

Sedan 2015 är ciguateraförgiftning en anmälningspliktig sjukdom på Kanarieöarna. Det är den enda platsen inom EU, och en av de få runt om i världen (inklusive Florida, Hawaii och Hongkong) där läkare som diagnostiserar förgiftningen måste rapportera sjukdomen. Läkarna, som skriver in ciguatera som en orsak till förgiftning i en patients kliniska journal inom det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet, får automatiskt en anmälan för att fylla i anmälningsformuläret. Folkhälsomyndigheterna kan därför utreda och bekräfta fallet ytterligare. Privatläkare kan ladda ner samma blankett och skicka den till folkhälsomyndigheterna via e-post.

Under de senaste åren har antalet fall av ciguateraförgiftning minskat på Kanarieöarna. Även om detta kan vara ett resultat av de kontrollåtgärder som genomförts, kan denna nedgång också vara förknippad med covid-19-pandemin eller låg medvetenhet hos hälso- och sjukvårdspersonal som inte rapporterar sjukdomen.

Följande aktörer deltar i programmet för fiskerikontroll:

• GD Fiske, Kanarieöarnas regering: Offentlig förvaltning med behörighet i fiskefrågor.
• Gestión del Medio Rural de Canarias (förvaltning av landsbygdsmiljön på Kanarieöarna) GMR Canarias, S.A.U.: Offentlig enhet som tillhör GDF och som ger stöd i förvaltningen av protokollet.
• Generaldirektoratet för folkhälsa (GD Folkhälsa), Kanarieöarnas regering: offentlig förvaltning med kompetens inom folkhälsa (särskilt avdelningarna för livsmedelssäkerhet och epidemiologi).
• University Institute of Animal Health och livsmedelssäkerhet (IUSA-ULPGC): laboratorium som ansvarar för fiskanalys inom CP:s officiella övervakning.
• Småskalig (färsk fisk) yrkesfiskesektor: 30 sammanslutningar som deltar i provtagning på åtta öar.

GD Fiske och GMR, IUSA-ULPGC-laboratoriet och den professionella fiskerisektorn deltar i beredningen och förvaltningen av fiskproverna och har daglig nära kontakt via webbverktygssystemet för spårbarhet.

GD Fiske och GD Folkhälsa kommunicerar regelbundet och uppdaterar all nödvändig information för bästa möjliga tillämpning av båda protokollen (fiske och hälsa). En permanent expertpanel kommer att inrättas inom en snar framtid för att bistå i beslutsprocessen när det gäller fiskeprotokollet.

För att bättre förstå riskerna med CP i Europa finansierade Europeiska myndigheten för livsmedelssäkerhet (Efsa) och den spanska myndigheten för livsmedelssäkerhet (AESAN) EuroCigua-projektet gemensamt mellan juni 2016 och januari 2021. Projektet syftade till att fastställa spridningen och de viktigaste egenskaperna hos ciguatera i Europa. mäta biotoxinhalter i mikroalger och i fisk, och utveckla analysmetoder för att karakterisera dessa toxiner (Efsa).

Trots en ökande mängd vetenskapliga bevis och mediernas intresse är allmänhetens medvetenhet om problemet fortfarande låg. Enligt en undersökning från 2018 hade drygt 10 % av befolkningen på Kanarieöarna viss kännedom om ciguatera och mindre än 4 % kände till förgiftningsfall på Kanarieöarna. Bland de svarande önskade 82 % få mer information om ciguatera, främst via tv och sociala nätverk. Offentliga informations- och övervakningsplaner är avgörande för att förbättra tillämpningen av sårbarhetsanalyser för livsmedelstrygghet och minska risken för CP. Det är därför nödvändigt att utforma ett program inom ramen för riskkommunikation för att veta om publiken tar emot, förstår och svarar på lämpligt sätt (Bilbao-Sieyro m.fl., 2019).

Under EuroCigua-projektet (2016–2021) fick laboratoriet IUSA-ULPGC vetenskapligt och tekniskt stöd för analyserna från det europeiska referenslaboratoriet för marina toxiner (Vigo) och Institute of Agrifood Research and Technology (IRTA). Detta ledde till harmonisering av olika protokoll. Deltagandet i forskningsprojektet hade därför en direkt inverkan på förbättringen av den dagliga verksamheten inom ramen för programmet för offentlig kontroll. Projektet möjliggjorde också direkt och indirekt kontakt med det trofiska nätet och analyserade situationen för olika fiskarter när det gäller deras bidrag till bevarandet av ciguatoxiner i den marina miljön.

Tack vare EuroCigua-projektet och samarbetet med den kanariska regeringens GD Fiske fanns dessutom 46 ciguatoxiska fiskar från CP:s offentliga kontroll tillgängliga för laboratoriearbete. Fisken obducerades i IUSA:s anläggningar och 660 kg muskler och lever levererades till universitetet i Vigo för att förbereda referensmaterial för ciguatoxin (Castro m.fl., 2022), vars framtida tillgänglighet kommer att vara till nytta för laboratorier världen över som arbetar med detektion av ciguatoxin.

EuroCigua-projektet ledde till inrättandet av ett samarbetsnätverk av olika prestigefyllda internationella institutioner som är involverade i att utveckla kunskap om miljöförhållandena för ciguatera-toxiner.

Verksamheten inom GD P-GMR finansieras av Europeiska havs- och fiskerifonden (EHFF 2014–2020) och Europeiska havs-, fiskeri- och vattenbruksfonden (EHFVF 2021–2027). Dessutom genomförs för närvarande en studie om de ekonomiska konsekvenserna för fiskerisektorn (finansierad av Europeiska regionala utvecklingsfonden (EDRF) och Interreg V-A Spanien-Portugal MAC 2014–2020). Kostnaderna för de åtgärder som vidtas av generaldirektoratet för folkhälsa ingår i den allmänna budgeten för 2023.

Den största fördelen med kontrollåtgärderna är ökad livsmedelssäkerhet. Fördelen för det lokala fisket är att enligt testprotokollet för ciguateratoxin nådde 7 717 (87 %) stora fiskar den kommersiella kedjan med bekräftad livsmedelstrygghet. De befintliga kontrollåtgärderna för ciguatera gjorde det möjligt att undvika förbud mot fångst av fisk.

Ciguateraförgiftning blev en obligatorisk anmälningspliktig sjukdom på Kanarieöarna genom ikraftträdandet av en ändring av den befintliga nationella lagstiftningen 2015 (3992 ORDEN av den 17 augusti 2015 om inrättandet av nätverket för epidemiologisk övervakning på Kanarieöarna). I denna lagstiftning anges att varje CP-fall som en läkare diagnostiserar måste anmälas till folkhälsomyndigheten inom 24 timmar efter diagnosen, inklusive patientens och den anmälande läkarens identifieringsuppgifter och den kliniska presentationen av förgiftningen.

CTX-detekteringsprotokollet har tillämpats från 2009 genom upplösning. Detta protokoll är obligatoriskt för alla småskaliga yrkesfiskeenheter. Generaldirektoratet för fiskes resolution från augusti 2022 är för närvarande i kraft. 

Övervakningsprogrammet för att fastställa förekomsten eller frånvaron av ciguatoxin i fisk har varit i drift sedan 2009, men 2011 ändrades metoden för detektion av CTX. Skyldigheten att anmäla CP till Folkhälsomyndigheten gäller sedan 2015.  Medvetandehöjande åtgärder är en fortlöpande process, med aktiviteter inriktade på att informera människor och hälso- och sjukvårdspersonal som planeras till 2023 och 2024.

Eurocigua-projektet pågick mellan 2016 och 2020. Eurocigua II-projektet inleddes 2022 och kommer att pågå fram till 2025.

Övervakningssystemet har inte en förutbestämd livslängd. Den planeras genomföras kontinuerligt av Kanarieöarnas regering och vara effektiv på lång sikt.

Isabel Falcón Garcia,

Preventive Medicine and Public Health Specialist, Epidemiology and Prevention Service, Canary Islands General-Directorate of Public Health

ifalgar@gobiernodecanarias.org

María Teresa Mendoza Jiménez

Veterinary, Directorate-General for Fisheries

mmenjime@gobiernodecanarias.org

Diogene m.fl., 2021. Utvärdering av ciguatoxiner i fisk och skaldjur och miljön i Europa.

Canals m.fl., 2021. Riskkarakterisering av ciguateraförgiftning i Europa

Castro m.fl., 2022. Beredning av referensmaterial av ciguatoxin från Kanarieöarna (Spanien) och Madeiras skärgård (Portugal) Fisk

Bilbao-Sieyro m.fl., 2019. Förvärvad kunskap om Ciguatera fiskförgiftning i Kanarieöarnas befolkning.