Bekæmpelse af ciguateraforgiftning på De Kanariske Øer, Spanien

Ciguatera forgiftning (CP) er forårsaget af at spise fisk, der har akkumuleret ciguatoxiner gennem fødekæden på grund af tilstedeværelsen af visse giftige mikroalger (Gambierdiscus spp. og Fukuyoa spp.). Traditionelle endemiske regioner for ciguatoxic fisk omfatter områder i Det Caribiske Hav og Stillehavet og Det Indiske Ocean. De fiskearter, der oftest er forbundet med tilfælde af ciguatera, omfatter barracuda, grouper, ravfisk, rød snapper, moray ål, hogfish, makrel, kirurgfisk og papegøjefisk.

I Europa findes Gambierdiscus og Fukuyoa spp på de spanske og portugisiske atlantiske øer samt på flere øer i Middelhavet, herunder Kreta, Cypern og Balearerne, ifølge Eurocigua-projektet (2016-2021), der medfinansieres af Den Europæiske Fødevaresikkerhedsautoritet og den spanske fødevaresikkerhedsautoritet (AESAN). Inden for rammerne af CTX-protokollen, der er udviklet af De Kanariske Øers Generaldirektorat for Fiskeri, blev 13 % af de 8.828 fisk, der blev fanget på De Kanariske Øer af den professionelle fiskerisektor, testet positive for CTX'er og bortskaffet af godkendte forarbejdningsvirksomheder (GD for Fiskeri, ikkeoffentliggjorte data).

Ciguatoksiner ødelægges ikke ved kogning eller frysning af fisken. Desuden er toksinerne farveløse, lugtløse og smagsløse, hvilket gør det umuligt at opdage dem under spisning. Symptomer på CP kan omfatte kvalme, opkastning, diarré, mavekramper, brændende fornemmelse af læber, tunge og ekstremiteter (også som reaktion på kold stimulus), en metallisk smag i munden, led- og muskelsmerter, hudkløe, muskelsvaghed, sløret syn, smertefuldt samleje, lavt blodtryk og langsom hjerterytme. Neurologiske symptomer forsvinder normalt inden for uger, selv om nogle symptomer kan vare i måneder. CP er sjældent dødelig, men alvorlige tilfælde kan resultere i dødsfald (ECDC, 2021).

Mens udbrud af ciguateraforgiftning på det europæiske fastland har været forbundet med forbruget af importeret fisk, er der rapporteret om autoktone udbrud på De Kanariske Øer og Madeira. På De Kanariske Øer forekom der 22 autoktone udbrud mellem 2008 og 2023, og 129 personer blev berørt.

Under de ændrede klimaforhold forventes havoverfladetemperaturerne at stige med 0,4-1,4 °C i midten af det 21. århundrede. Dette vil sandsynligvis øge de giftige mikroalgevækstrater, hvilket resulterer i højere befolkningstætheder. Rækkeviddeforlængelser på flere breddegrader forventes også, hvor artsspecifikke habitatkrav er opfyldt (f.eks. temperatur, egnet substrat, lav turbulens, lys, saltholdighed, pH) (Tester et al., 2020). I 2017 blev Gambierdiscus for første gang identificeret på De Baleariske Øer, hvilket bekræftede forekomsten af denne giftige mikroalge i det vestlige Middelhav (Diogène et al., 2021). De giftige mikroalgers stigende tæthed og udbredelsesområde kan betyde, at CP bliver mere udbredt i Europa i fremtiden.

Formålet med de initiativer, der gennemføres på De Kanariske Øer, er at reducere antallet af tilfælde af ciguateraforgiftning og begrænse risikoen for udbrud.

Der blev gennemført to hovedaktioner for at begrænse risikoen for ciguateraforgiftning på De Kanariske Øer: overvågning af forekomsten af ciguatoxiner i visse fisk, herunder ciguateraforgiftning som en anmeldelsespligtig sygdom.

1) Kontrol af fiskefangsten for ciguatoxiner i fiskerier

Siden juni 2009 har den kanariske regerings generaldirektorat for fiskeri anvendt en protokol til at fastslå tilstedeværelsen eller fraværet af ciguatoxin i visse arter, der overstiger en given vægt, inden de sælges. Denne protokol, der er knyttet som bilag, er obligatorisk for småfiskeri (friske fisk) på De Kanariske Øer. Fritidsfiskere informeres om CP og eksistensen af denne protokol (arter og vægte). De tilskyndes, men er ikke forpligtet til at anvende protokollen på de fangede arter, inden de konsumeres (se vedlagte brochure).

Målarterne og tærskelvægtene er blevet udvalgt af en gruppe eksperter (veterinærer, toksikologer, havbiologer, fagfolk inden for fiskeri og folkesundhed). I øjeblikket overvåges følgende arter (og vægte): ravfisk (Seriola spp.) – 12 kg dusky grouper (Epinephelus marginatus)– 12 kg blåfisk (Pomatomus saltatrix)– 9 kg øgruppe (Mycteroperca fusca)– 7 kg og wahoo (Acanthocybium solandri)- 35 kg.

I 2022 blev der fastsat kriterier for indførelse af ændringer af arter og vægt, der overvåges. En ny art må kun medtages, hvis den var kilden til et bekræftet autoktont CP-tilfælde, og fiskene var blevet fanget i de kanariske farvande. Desuden kan vægtgrænsen for arter, der i øjeblikket er omfattet, sænkes i en af disse to situationer: i) hvis en fisk, der er testet positiv for påvisning af ciguatoxin, overskrider vægtgrænsen med op til 500 g og udviser høj toksicitet, eller ii) hvis en fisk fanget i Kanariske farvande, der vejede under vægtgrænsen, var kilden til et bekræftet tilfælde af autokton ciguatera, i hvilket tilfælde den nye vægtgrænse ville blive fastsat til vægten af den pågældende fisk. 

2) Herunder ciguatera forgiftning som en anmeldelsespligtig sygdom.

Siden 2015 ciguatera forgiftning er en obligatorisk anmeldelsespligtig sygdom på De Kanariske Øer. Det er det eneste sted i EU og et af de få i verden (herunder Florida, Hawaii og Hongkong), hvor læger, der diagnosticerer forgiftningen, skal indberette sygdommen. Lægerne, der indtaster ciguatera som årsag til forgiftning i en patients kliniske journal inden for det offentlige sundhedssystem, modtager automatisk en anmeldelse for at udfylde anmeldelsesformularen. De offentlige sundhedsmyndigheder kan derfor undersøge og bekræfte sagen yderligere. Private læger kan downloade den samme formular og sende den til de offentlige sundhedsmyndigheder via e-mail.

I de senere år er antallet af ciguatera-forgiftningstilfælde faldet på De Kanariske Øer. Selv om dette kan være et resultat af de gennemførte bekæmpelsesforanstaltninger, kan dette fald også være forbundet med covid-19-pandemien eller ringe bevidsthed hos de sundhedspersoner, der ikke indberetter sygdommen.

Følgende interessenter er involveret i fiskekontrolprogrammet:

• GD Fiskeri, De Kanariske Øers regering: offentlig forvaltning med kompetence på fiskeriområdet.
• Gestión del Medio Rural de Canarias (forvaltning af landdistrikterne på De Kanariske Øer) GMR Canarias, S.A.U.: offentlig enhed, der tilhører GDF, og som yder støtte til forvaltningen af protokollen.
• Generaldirektoratet for Folkesundhed (GD for Folkesundhed), De Kanariske Øers regering: offentlig forvaltning med kompetencer inden for folkesundhed (navnlig afdelinger for fødevaresikkerhed og epidemiologi).
• University Institute of Animal Health and Food Safety (IUSA-ULPGC): laboratorium med ansvar for fiskeanalyse som led i CP's officielle overvågning.
• Erhvervsfiskeri i lille målestok (friske fisk): 30 sammenslutninger, der deltager i prøveudtagningen på otte øer.

GD for Fiskeri og GMR, IUSA-ULPGC-laboratoriet og den professionelle fiskerisektor er involveret i forberedelsen og forvaltningen af fiskeprøverne og er i daglig tæt kontakt via webværktøjssystemet til sporbarhed.

GD for Fiskeri og GD for Folkesundhed kommunikerer regelmæssigt og ajourfører alle de oplysninger, der er nødvendige for den bedste anvendelse af begge protokoller (fiskeri og sundhed). Der vil i nær fremtid blive nedsat et permanent ekspertpanel, som skal bistå i beslutningsprocessen vedrørende fiskeriprotokollen.

For bedre at forstå risiciene ved CP i Europa finansierede Den Europæiske Fødevaresikkerhedsautoritet (EFSA) og den spanske fødevaresikkerhedsautoritet (AESAN) i fællesskab EuroCigua-projektet mellem juni 2016 og januar 2021. Projektet havde til formål at bestemme udbredelsen af og de vigtigste karakteristika ved ciguatera i Europa. måle biotoksinindholdet i mikroalger og fisk og udvikle analysemetoder til karakterisering af disse toksiner (EFSA).

På trods af en stigende mængde videnskabelig dokumentation og mediernes interesse er offentlighedens bevidsthed om problemet fortsat lav. Ifølge en undersøgelse fra 2018 havde lidt over 10 % af befolkningen på De Kanariske Øer en vis bevidsthed om ciguatera, og mindre end 4 % vidste om forgiftningstilfælde på De Kanariske Øer. Blandt respondenterne ønskede 82 % at modtage flere oplysninger om ciguatera, hovedsagelig via tv og sociale netværk. Offentlige informations- og overvågningsplaner er afgørende for at forbedre praksis for sårbarhedsvurdering med henblik på fødevaresikkerhed og mindske risikoen for CP. Det er derfor nødvendigt at udforme et program inden for rammerne af risikokommunikation for at vide, om publikum modtager, forstår og reagerer hensigtsmæssigt (Bilbao-Sieyro et al., 2019).

Under EuroCigua-projektet (2016-2021) modtog laboratoriet IUSA-ULPGC videnskabelig og teknisk støtte til analyserne fra European Reference Laboratory for Marine Toxins (Vigo) og Institute of Agrifood Research and Technology (IRTA). Dette førte til harmonisering af forskellige protokoller. Deltagelsen i forskningsprojektet havde derfor en direkte indvirkning på forbedringen af den daglige aktivitet i forbindelse med programmet for offentlig kontrol. Projektet tillod også direkte og indirekte kontakt med det trofiske net og analyserede situationen for forskellige fiskearter med hensyn til deres bidrag til opretholdelsen af ciguatoxiner i havmiljøet.

Takket være EuroCigua-projektet og samarbejdet med De Kanariske Øers Generaldirektorat for Fiskeri var der desuden 46 ciguatoksiske fisk fra CP's offentlige kontrol til rådighed til laboratoriearbejde. Fiskene blev obduceret i IUSA-faciliteter, og 660 kg muskler og lever blev leveret til universitetet i Vigo for at forberede Ciguatoxin Reference Materials (Castro et al., 2022 ), hvis fremtidige tilgængelighed vil være til gavn for laboratorier over hele verden, der arbejder med påvisning af ciguatoxin.

EuroCigua-projektet førte til oprettelsen af et samarbejdsnetværk mellem forskellige prestigefyldte internationale institutioner, der er involveret i at udvikle viden om miljøforholdene for ciguateratoksiner.

DGP-GMR-aktiviteter finansieres af Den Europæiske Hav- og Fiskerifond (EHFF 2014-2020) og Den Europæiske Hav-, Fiskeri- og Akvakulturfond (EHFAF 2021-2027). Desuden er der i øjeblikket ved at blive gennemført en undersøgelse af den økonomiske indvirkning på fiskerisektoren (finansieret af Den Europæiske Fond for Regionaludvikling (EDRF) og INTERREG V-A Spain-Portugal MAC 2014-2020). Omkostningerne til de foranstaltninger, som Generaldirektoratet for Folkesundhed har truffet, er medtaget i det almindelige budget for 2023.

Den største fordel ved kontrolforanstaltningerne er øget fødevaresikkerhed. Fordelen for det lokale fiskeri er, at under ciguatera toxin test protokol 7,717 (87%) store fisk nåede den kommercielle kæde med bekræftet fødevaresikkerhed. De indførte ciguatera-kontrolforanstaltninger gjorde det muligt at undgå forbud mod fangst af fisk.

Ciguateraforgiftning blev en obligatorisk anmeldelsespligtig sygdom på De Kanariske Øer, da en ændring af den eksisterende nationale lovgivning trådte i kraft i 2015 (3992 ORDEN af 17.8.2015 om oprettelse af De Kanariske Øers epidemiologiske overvågningsnetværk). I denne lovgivning præciseres det, at hver CP-sag skal anmeldes til folkesundhedsmyndigheden senest 24 timer efter diagnosen, herunder patientens og den anmeldende læges identifikationsdata og den kliniske præsentation af forgiftningen.

CTX-detektionsprotokollen er blevet anvendt fra 2009 ved resolution. Denne protokol er obligatorisk for alle enheder inden for ikkeindustrielt fiskeri. Generaldirektoratet for Fiskeris beslutning fra august 2022 er i øjeblikket i kraft. 

Overvågningsprogrammet til bestemmelse af forekomsten eller fraværet af ciguatoxin i fisk har været operationelt siden 2009, men i 2011 blev metoden til påvisning af CTX ændret. Pligten til at underrette CP til Sundhedsstyrelsen har været gældende siden 2015.  Bevidstgørelse er en løbende proces, hvor der er planlagt aktiviteter med fokus på at informere mennesker og sundhedspersonale i 2023 og 2024.

Eurocigua-projektet løb mellem 2016 og 2020. Eurocigua II-projektet blev påbegyndt i 2022 og vil fortsætte indtil 2025.

Overvågningssystemet har ikke en foruddefineret levetid. Den skal efter planen løbende gennemføres af De Kanariske Øers regering og være effektiv på lang sigt.

Isabel Falcón Garcia,

Preventive Medicine and Public Health Specialist, Epidemiology and Prevention Service, Canary Islands General-Directorate of Public Health

ifalgar@gobiernodecanarias.org

María Teresa Mendoza Jiménez

Veterinary, Directorate-General for Fisheries

mmenjime@gobiernodecanarias.org

Diogene et al., 2021. Evaluering af ciguatoxiner i fisk og skaldyr og miljøet i Europa.

Canals et al., 2021. Risikokarakterisering af ciguateraforgiftning i Europa

Castro et al., 2022. Præparat af Ciguatoxin-referencematerialer fra De Kanariske Øer (Spanien) og Madeira-øhavet (Portugal) Fisk

Bilbao-Sieyro et al., 2019. Erhvervet viden om Ciguatera Fish Poisoning i De Kanariske Øer befolkning.