Malaria

Malaria is een koortsziekte veroorzaakt door Plasmodium parasieten en meestal overgedragen door muggen. In 2020 liep bijna de helft van de wereldbevolking het risico malaria op te lopen. Elk jaar worden meer dan 400.000 sterfgevallen als gevolg van de ziekte geregistreerd, waarbij de bevolking van Afrika bezuiden de Sahara het grootste risico loopt. In Europa, 50 jaar na de uitroeiing, is malaria nog steeds een groot gezondheidsprobleem. Hoewel de meeste infecties in Europa verband houden met internationale reizen, zijn er klimaatveranderingen gepland om het risico op lokaal overdraagbare malaria-infecties in Europa in de toekomst te vergroten.

Malariameldingspercentage (kaart) en gemelde gevallen (grafiek) in Europa
_{Bron: ECDC, 2024, Surveillance Atlas of Infectious Diseases} (surveillanceatlas van infectieziekten)

_{Opmerkingen: Kaart en grafiek tonen gegevens voor de EER-lidstaten en de samenwerkende landen, met uitzondering van Liechtenstein, Zwitserland en Turkije wegens het ontbreken van gegevens. De grenzen en namen op deze kaart impliceren geen officiële goedkeuring of aanvaarding door de Europese Unie. De ziekte moet op EU-niveau worden gemeld, maar de verslagperiode verschilt van land tot land. Wanneer landen nul gevallen melden, wordt het meldingspercentage op de kaart weergegeven als '0'. Wanneer landen in een bepaald jaar geen melding hebben gemaakt van de ziekte, is het percentage niet zichtbaar op de kaart en wordt het aangeduid als “niet-gerapporteerd” (laatst bijgewerkt in juli 2024).}

Bron & -transmissie

Malaria-infecties worden veroorzaakt door Plasmodium parasieten. Er bestaan vijf Plasmodium-soorten die mensen infecteren, waarvan P. ciparum en vivax de meest voorkomende zijn en de hoogste ziektelast veroorzaken (Loy et al., 2017; WHO, 2022). Meestal wordt de ziekte overgedragen door de beet van een vrouwelijke Anopheles-mug die Plasmodium-cellen in zijn bloed draagt. De Anopheles-muggen zijn, in vergelijking met andere muggensoorten in Europa, relatief klein en slank, met een schuine houding. De meeste Anopheles-soorten zijn 's nachts actief, maar sommige bijten ook in de schemering of in de vroege ochtend (WHO, 2022).

Anopheles zijn wijd verspreid over alle continenten behalve Antarctica, maar de malariaparasiet(Plasmodium spp.) komt niet in al deze regio's voor. Desalniettemin maakt het grote verspreidingsbereik van de mug het mogelijk voor de ziekte om wereldwijd uit te breiden. Malaria werd 50 jaar geleden met succes uit Europa geëlimineerd door moerassen af te voeren, profylactische geneesmiddelen toe te dienen aan de bevolking en insecticiden te spuiten (Boualam, et al., 2021). In Zuid-Europa kwam malaria echter opnieuw naar voren in 2003 met een laag aantal lokaal overdraagbare gevallen sindsdien, hoewel de overgrote meerderheid van de infecties (> 99 %) nog steeds verband houdt met reizen (Bertola et al., 2022; WHO, 2022). Er is bewijs voor de aanwezigheid van Anopheles-muggen in 33 Europese landen (ECDC, 2022a,b,c), zij het over het algemeen in lage aantallen, dus met een beperkt risico op grote malaria-uitbraken. In Noord-Europa zijn Anopheles-muggen afwezig in Denemarken, IJsland en Noorwegen, maar in 2020 werden ze waargenomen in Finland en Zweden (Bertola et al., 2022; Lilja et al., 2020). Mensen kunnen ook besmet raken thuis of op luchthavens via muggen die in koffers reizen.

Bovendien kan injectie of transfusie van besmet bloed, of het gebruik van besmette naalden en spuiten ook malaria overbrengen. Maternale overdracht, van moeder op het ongeboren kind, is zeldzaam.

Gezondheidseffecten

Patiënten ontwikkelen symptomen van malaria-infecties meestal een tot twee weken na een muggenbeet. Toch kunnen vertraagde primaire infecties optreden, zij het zelden, 6 tot 12 maanden later (Trampuz et al., 2003). Tijdens de eerste 2-3 dagen van de ziekte zijn malariasymptomen meestal niet-specifiek, waaronder vermoeidheid, hoofdpijn en pijn in gewrichten, spieren, maag en borst, wat vaak leidt tot verkeerde diagnoses. Een langzaam stijgende koorts ontwikkelt zich meestal, het belangrijkste symptoom van malaria. De ziekte ontwikkelt zich dan tot een trillende kou en hoge koorts, meestal gepaard met hoofdpijn, rugpijn, diarree of misselijkheid en soms overvloedig zweten. Na een koortsvrij interval keert de cyclus van koude rillingen, koorts en zweten terug. Een onbehandelde primaire aanval kan duren van een week tot een maand of langer. Soms - vaak na onvoldoende behandeling of infectie met medicijnresistente parasieten - blijven parasietcellen van P. vivax of P. ovale in de lever slapen en veroorzaken ze maanden of jaren later met onregelmatige tussenpozen opnieuw malariaaanvallen (Trampuz et al., 2003). Zonder medische behandeling is de kans groot dat de malaria-infectie in de loop van uren of dagen ernstig of zelfs fataal wordt, met name P. falciparum- infecties kunnen snel vorderen (Basu en Sahi, 2017). Patiënten vertonen snel ergere symptomen, waaronder acute herseninfectie (cerebrale malaria), anemie, lage bloedsuikerspiegel of hoge bloedzuurgraad. In zeldzame gevallen kan malaria zich ontwikkelen tot gele pigmentatie van huid en weefsels, nierfalen of zelfs shock wanneer er onvoldoende bloedstroom kan worden gehandhaafd. Ernstige malaria is een mogelijke oorzaak van coma. In gebieden met veel overdrachten kan P. falciparum de placenta infecteren en ernstige anemie, miskraam, vroeggeboorte of laag geboortegewicht veroorzaken (Basu en Sahi, 2017).

Morbiditeit en mortaliteit in Europa

In de EER-lidstaten (met uitzondering van Liechtenstein, Zwitserland en Turkije wegens het ontbreken van gegevens):

• Tussen 2008 en 2022 werden 86 053 malaria-infecties geregistreerd.
• Het aantal geregistreerde gevallen nam tussen 2014 en 2019 gestaag toe, waarbij het aantal gevallen tussen 2020 en 2022 daalde, waarschijnlijk als gevolg van COVID-19-gerelateerde beperkingen.

(ECDC, 2014-2020)

Verdeling over de bevolking

• Leeftijdsgroep met het hoogste ziektecijfer in Europa: 25-44 jaar (ECDC, 2014-2020)
• Groepen met een hoger risico op ernstige ziekteverloop: zuigelingen en kinderen onder de vijf jaar, zwangere vrouwen, mensen met een lage immuniteit
• Groepen met een hoger risico op infectie: migrerende werknemers en reizigers
• Het aantal bevestigde malariagevallen is hoger bij mannen dan bij vrouwen

Klimaatgevoeligheid

Klimaatgeschiktheid

De Plasmodiumparasiet overleeft bij muggen in een temperatuurbereik tussen 15,4 en 35 °C. Malaria-overbrengende muggen geven de voorkeur aan de maandelijkse neerslag boven 80 mm en de maandelijkse relatieve vochtigheid boven 60% (Benali et al., 2014). De optimale temperatuur voor Anopheles-muggenpopulaties is 29 °C. Hun vermogen om malaria over te brengen neemt geleidelijk af boven of onder deze temperatuur (Villena et al., 2022).

Seizoensgebondenheid

In Europa komen pieken in het aantal malariagevallen voor in de zomermaanden juli tot september. Aangezien de overgrote meerderheid van de malariagevallen wordt geïmporteerd, kan dit ten minste gedeeltelijk worden gekoppeld aan reizigers die terugkeren van de zomervakantie (ECDC, 2014-2020).

Gevolgen van klimaatverandering

De ontwikkeling van de Plasmodium-parasiet binnen een mug verloopt sneller in warmere klimaten (Grover-Kopec et al., 2006). Verkorting van de incubatietijd, veroorzaakt door de opwarming van de aarde, heeft het potentieel om het infectierisico aanzienlijk te verhogen (Beck-Johnson et al., 2013). Daarnaast wordt verwacht dat Anopheles-muggen naar het noorden en naar grotere hoogten zullen verschuiven als gevolg van de opwarming van de aarde (Hertig et al., 2019). In Europa zullen voorheen niet-getroffen regio's hoogstwaarschijnlijk een toename van de incidentie van malaria ervaren. Bovendien zullen hogere temperaturen, neerslagintensiteit en luchtvochtigheid resulteren in grotere Anopheles-populaties, waardoor de transmissiecapaciteit toeneemt. Het actieve muggenseizoen zal zich naar verwachting uitbreiden, larven zullen sneller groeien, populaties zullen gemakkelijker overleven en bijtsnelheden zullen toenemen, waardoor het risico op malaria-infecties toeneemt (Grover-Kopec et al., 2006). Verhoogde regenval kan ook meer geschikte habitats voor muggen creëren. De zuidelijke en zuidoostelijke delen van Europa lopen het risico deel uit te maken van het verspreidingsgebied van Anopheles-muggen, waarbij sommige soorten al zijn ontdekt in Spanje, Portugal, Italië en de Balkan. Ook andere landen, waaronder Frankrijk, Griekenland, Spanje, Bulgarije, Servië en Oekraïne, kunnen meer lokaal overgedragen plasmodiuminfecties met klimaatveranderingen ervaren (Beck-Johnson et al., 2013; Fischer et al., 2020). Integendeel, in Noord- en West-Europa, zelfs met stijgende temperaturen als gevolg van klimaatverandering, neemt het risico op malaria mogelijk niet toe zolang de huidige verstedelijking en trends in het verlies van wetlands de voortplantingsplaatsen voor muggen blijven elimineren (Piperaki en Daikos, 2016).

Ondanks de toegenomen infectierisico’s zullen de gevolgen van de klimaatverandering voor malaria-infecties naar verwachting gering zijn zolang er goed functionerende gezondheidsstelsels zijn die zeer goed in staat zijn malaria op te sporen en te behandelen.

Preventie & Behandeling

Preventie

• Persoonlijke bescherming: kleding met lange mouwen, muggenwerende middelen, netten of schermen, en het vermijden van muggenhabitats
• Bestrijding van muggen: milieubeheer, bijvoorbeeld het minimaliseren van reproductiemogelijkheden in open natuurlijke en kunstmatige wateren, en biologische of chemische maatregelen (zie bijvoorbeeld de activiteiten van de muggenbestrijdingsactiegroep in Duitsland). Toch is muggenresistentie tegen insecticiden een probleem.
• Bewustmaking over ziektesymptomen, ziekteoverdracht en risico's op muggenbeten
• Actieve monitoring en bewaking van muggen, ziektegevallen en het milieu om overdracht te voorkomen (zie bijvoorbeeld de casestudy’svan het initiatief “Mückenatlas”of het EYWA-project)
• Chemoprofylaxie voor reizigers naar malaria-endemische gebieden

Behandeling

• Combinatietherapie met antimalariamiddelen om (i) parasieten te elimineren en (ii) te voorkomen dat milde symptomen ernstig worden. Toch is resistentie tegen malaria een wereldwijde bedreiging voor malariabestrijdingsinspanningen

Referenties

Basu, S. en Sahi, P. K., 2017, Malaria: Een update, The Indian Journal of Pediatrics 84(7), 521-528. https://doi.org/10.1007/s12098-017-2332-2

Beck-Johnson, L. M. et al., 2013, The Effect of Temperature on Anopheles Mosquito Population Dynamics and the Potential for Malaria Transmission, PLoS ONE 8(11), e79276. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0079276

Benali, A. et al., 2014, van satellieten afgeleide schatting van de milieugeschiktheid voor de ontwikkeling van malariavectoren in Portugal, Remote Sensing of Environment 145, 116-130. https://doi.org/10.1016/j.rse.2014.01.014

Bertola, M. et al., 2022, Bijgewerkt voorkomen en bionomica van potentiële malariavectoren in Europa: Een systematische evaluatie (2000-2021), Parasites & Vectors 15(88), 1-34. https://doi.org/10.1186/s13071-022-05204-y

Boualam, M. A. et al., 2021, Malaria in Europa: een historisch perspectief, Frontiers in Medicine 8(691095), 1-12. https://doi.org/10.3389/fmed.2021.691095

Casalino, E. et al., 2016, Hospitalisatie en ambulante zorg in geïmporteerde malaria: evaluatie van trends en impact op sterfte. Een prospectieve multicentrische 14-jarige observationele studie, Malaria journal 15(312), 1-10. https://doi.org/10.1186/s12936-016-1364-9

ECDC, 2022a, Anopheles maculipennis s.l. – huidige bekende verdeling: maart 2022,Online mosquito maps, ECDC, Stockholm. Beschikbaar op https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/anopheles-maculipennis-sl-current-known-distribution-march-2022. Laatst geraadpleegd in december 2022.

ECDC, 2022b, Anopheles plumbeus — huidige bekende verdeling: maart 2022,Online mosquito maps, ECDC, Stockholm. Beschikbaar op https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/anopheles-plumbeus-current-known-distribution-march-2022. Laatst geraadpleegd in december 2022.

ECDC, 2022c, Anopheles superpictus — huidige bekende verspreiding: maart 2022,Online mosquito maps, ECDC, Stockholm. Beschikbaar op https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/anopheles-superpictus-current-known-distribution-march-2022. Laatst geraadpleegd in december 2022.

ECDC, 2014-2020, Annual epidemiological reports for 2014-2018 - Malaria. Beschikbaar op https://www.ecdc.europa.eu/en/malaria/surveillance-and-disease-data. Laatst geraadpleegd in april 2023.

ECDC, 2023, Surveillance Atlas of Infectious Diseases. Beschikbaar op https://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx. Laatst geraadpleegd in april 2023.

Fischer, L. et al., 2020, Stijgende temperatuur en de impact ervan op de ontvankelijkheid voor malariaoverdracht in Europa: Een systematische review, Travel Medicine and Infectious Disease 36 (101815), 1-10. https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101815

Grover-Kopec, E. K. et al., 2006, Web-based climate information resources for malaria control in Africa, Malaria Journal 5(38), 1-9. https://doi.org/10.1186/1475-2875-5-38

Hertig, E., 2019, Distributie van Anopheles-vectoren en potentiële stabiliteit van malariatransmissie in Europa en het Middellandse Zeegebied onder toekomstige klimaatverandering, Parasites & vectoren 12(18), 1-9. https://doi.org/10.1186/s13071-018-3278-6

Kamau, A. et al., 2022, ziekenhuisopname van malaria in Oost-Afrika: leeftijd, fenotype en transmissie-intensiteit, BMC geneeskunde 20(28), 1-12. https://doi.org/10.1186/s12916-021-02224-w

Lilja, T. et al., 2020, Single nucleotide polymorphism analysis of the ITS2 region of two sympatric malaria mosquito species in Sweden: Anopheles daciae and Anopheles messeae, Medical and Veterinary Entomology 34(3), 364-368. https://doi.org/101111/mve.12436

Loy, D. E., et al., 2017, Buiten Afrika: Oorsprong en evolutie van de menselijke malariaparasieten Plasmodium falciparum en Plasmodium vivax. International Journal for Parasitology 47(2–3), 87–97. https://doi.org/10.1016/j.ijpara.2016.05.008

Piperaki, E. T. en Daikos, G. L., 2016, Malaria in Europe: opkomende dreiging of kleine overlast?, Clinical Microbiology and Infection 22, lid 6, 487-493. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2016.04.023

Sainz-Elipe, S. et al., 2010, Malaria-heroplevingsrisico in Zuid-Europa: klimaatbeoordeling in een historisch endemisch gebied van rijstvelden aan de Middellandse Zeekust van Spanje, Malaria Journal 9(221), 1-16. https://doi.org/10.1186/1475-2875-9-221

Trampuz, A. et al., 2003, Klinische beoordeling: Ernstige malaria, Critical Care 7(4), 315. https://doi.org/10.1186/cc2183

Villena, O. C. et al., 2022, Temperature impacts the environmental suitability for malaria transmission by Anopheles gambiae and Anopheles stephensi, Ecology 103(8), e3685. https://doi.org/10.1002/ecy.3685

WHO, 2022, Wereldgezondheidsorganisatie, https://www.who.int/. Laatst geraadpleegd in augustus 2022