Malaria

Malaria jest chorobą gorączkową wywoływaną przez pasożyty Plasmodium i zwykle przenoszoną przez komary. W 2020 r. prawie połowa światowej populacji była zagrożona zarażeniem się malarią. Każdego roku odnotowuje się ponad 400 000 zgonów z powodu tej choroby, przy czym najbardziej zagrożona jest populacja Afryki Subsaharyjskiej. W Europie, 50 lat po wytępieniu, malaria nadal stanowi poważny problem zdrowotny. Podczas gdy większość zakażeń w Europie jest związana z podróżami międzynarodowymi, przewiduje się, że zmiany klimatyczne zwiększą ryzyko miejscowo przenoszonych zakażeń malarią w Europie w przyszłości.

Wskaźnik zgłaszania malarii (mapa) i zgłaszane przypadki (wykres) w Europie
_{Źródło: ECDC, 2024, Surveillance Atlas of Infectious Diseases [Atlas nadzoru chorób zakaźnych],}

_{Uwagi: Mapa i wykres przedstawiają dane dotyczące państw członkowskich EOG i państw współpracujących, z wyjątkiem Liechtensteinu, Szwajcarii i Turcji ze względu na brak danych. Granice i nazwy przedstawione na tej mapie nie oznaczają oficjalnego poparcia ani akceptacji ze strony Unii Europejskiej. Choroba podlega zgłoszeniu na szczeblu UE, ale okres sprawozdawczy jest różny w poszczególnych państwach. Gdy kraje zgłaszają zero przypadków, wskaźnik powiadomień na mapie jest wyświetlany jako "0". Jeżeli państwa nie zgłosiły choroby w danym roku, wskaźnik ten nie jest widoczny na mapie i jest oznaczony jako „niezgłoszony” (ostatnia aktualizacja w lipcu 2024 r.).}

Źródło transmisji &

Zakażenia malarią są wywoływane przez pasożyty Plasmodium. Istnieje pięć gatunków Plasmodium, które zarażają ludzi, z których P. ciparum i vivax są najczęstsze i powodują największe obciążenie chorobami (Loy i in., 2017; WHO, 2022 r.). Zazwyczaj choroba jest przenoszona przez ukąszenie samicy komara Anopheles, który przenosi komórki Plasmodium we krwi. Komary Anopheles są, w porównaniu z innymi gatunkami komarów obecnymi w Europie, stosunkowo małe i szczupłe, o nachylonej postawie. Większość gatunków Anopheles jest aktywna w nocy, ale niektóre gryzą również o zmierzchu lub wczesnym rankiem (WHO, 2022).

Anofele są szeroko rozpowszechnione na wszystkich kontynentach z wyjątkiem Antarktydy, ale pasożyt malarii (Plasmodium spp.) nie występuje we wszystkich tych regionach. Niemniej jednak duży zakres rozprzestrzeniania się komara umożliwia rozwój choroby na całym świecie. Malaria została skutecznie wyeliminowana z Europy 50 lat temu poprzez osuszanie bagien, podawanie ludności leków profilaktycznych i rozpylanie środków owadobójczych (Boualam i in., 2021). W Europie Południowej malaria ponownie pojawiła się jednak w 2003 r., od tego czasu odnotowano niewielką liczbę przypadków przenoszonych lokalnie, chociaż zdecydowana większość zakażeń (>99 %) jest nadal związana z podróżami (Bertola i in., 2022; WHO, 2022 r.). Istnieją dowody na obecność komarów z rodzaju Anopheles w 33 państwach europejskich (ECDC, 2022a,b,c), choć ogólnie w niewielkiej liczbie, co wiąże się z ograniczonym ryzykiem wystąpienia dużych ognisk malarii. W Europie Północnej komary Anopheles są nieobecne w Danii, Islandii i Norwegii, ale zaobserwowano je w Finlandii i Szwecji w 2020 r. (Bertola i in., 2022; Lilja i in., 2020). Ludzie mogą również zarazić się w domu lub na lotniskach przez komary podróżujące w walizkach.

Ponadto wstrzyknięcie lub transfuzja zakażonej krwi lub użycie zanieczyszczonych igieł i strzykawek może również przenosić malarię. Przekazywanie matczyne, od matki do nienarodzonego dziecka, jest rzadkie.

Skutki dla zdrowia

Pacjenci rozwijają objawy infekcji malarią zwykle od jednego do dwóch tygodni po ukąszeniu komara. Jednak opóźnione infekcje pierwotne mogą wystąpić, choć rzadko, 6 do 12 miesięcy później (Trampuz i in., 2003). W ciągu pierwszych 2-3 dni choroby objawy malarii są zwykle niespecyficzne, w tym zmęczenie, ból głowy i bóle stawów, mięśni, żołądka i klatki piersiowej, często prowadzące do błędnej diagnozy. Powoli rosnąca gorączka zazwyczaj rozwija się, główny objaw malarii. Choroba następnie przechodzi w drżący chłód i wysoką gorączkę, zwykle towarzyszą jej bóle głowy, bóle pleców, biegunka lub nudności, a czasami obfite pocenie się. Po przerwie wolnej od gorączki cykl dreszczy, gorączki i pocenia się powraca. Nieleczony atak pierwotny może trwać od tygodnia do miesiąca lub dłużej. Czasami - często po nieodpowiednim leczeniu lub zakażeniu pasożytami lekoopornymi - komórki pasożytnicze P. vivax lub P. ovale pozostają uśpione w wątrobie i wywołują ponowne ataki malarii w nieregularnych odstępach miesięcy lub lat później (Trampuz i in., 2003). Bez leczenia istnieje prawdopodobieństwo, że infekcja malarią stanie się ciężka, a nawet śmiertelna w ciągu godzin lub dni, szczególnie P. falciparum- infekcje mogą postępować szybko (Basu i Sahi, 2017). Pacjenci szybko wykazują gorsze objawy, w tym ostre zakażenie mózgu (malaria mózgowa), niedokrwistość, niski poziom cukru we krwi lub wysoką kwasowość krwi. W rzadkich przypadkach malaria może przejść do żółtej pigmentacji skóry i tkanek, niewydolności nerek, a nawet wstrząsu, gdy nie można utrzymać wystarczającego przepływu krwi. Ciężka malaria jest możliwą przyczyną śpiączki. Na obszarach z wieloma transmisjami P. falciparum może zakażać łożysko i powodować ciężką niedokrwistość, poronienie, przedwczesny poród lub niską masę urodzeniową (Basu i Sahi, 2017).

Zachorowalność i śmiertelność w Europie

W państwach członkowskich EOG (z wyjątkiem Liechtensteinu, Szwajcarii i Turcji ze względu na brak danych):

• W latach 2008–2022 odnotowano 86 053 zakażenia malarią.
• Liczba zarejestrowanych przypadków stale rosła w latach 2014–2019, przy czym liczba przypadków spadła w latach 2020–2022, prawdopodobnie ze względu na ograniczenia związane z COVID-19.

(ECDC, 2014–2020)

Rozkład w populacji

• Grupa wiekowa o najwyższym wskaźniku zachorowań w Europie: 25–44 lata (ECDC, 2014–2020)
• Grupy o wyższym ryzyku ciężkiego przebiegu choroby: niemowlęta i dzieci poniżej piątego roku życia, kobiety w ciąży, osoby o niskiej odporności
• Grupy podwyższonego ryzyka zakażenia: pracownicy migrujący i podróżni
• Wskaźnik potwierdzonych przypadków malarii jest wyższy wśród mężczyzn niż kobiet

Wrażliwość klimatyczna

Przydatność klimatyczna

Pasożyt Plasmodium przeżywa u komarów w zakresie temperatur od 15,4 do 35 °C. Komary przenoszące malarię preferują miesięczne opady powyżej 80 mm i miesięczną wilgotność względną powyżej 60% (Benali i in., 2014). Optymalna temperatura dla populacji komarów Anopheles wynosi 29 °C. Ich zdolność do przenoszenia malarii stopniowo spada powyżej lub poniżej tej temperatury (Villena i in., 2022).

Sezonowość

W Europie szczytowa liczba przypadków malarii występuje w miesiącach letnich od lipca do września. Ponieważ zdecydowana większość przypadków malarii jest importowana, może to być przynajmniej częściowo związane z podróżnymi powracającymi z wakacji letnich (ECDC, 2014–2020).

Wpływ zmiany klimatu

Rozwój pasożyta Plasmodium w komarach jest szybszy w cieplejszym klimacie (Grover-Kopec i in., 2006). Skrócenie czasu inkubacji, wywołane globalnym ociepleniem, może znacznie zwiększyć ryzyko infekcji (Beck-Johnson i in., 2013). Ponadto oczekuje się, że komary Anopheles przesuną się na północ i na wyższe wysokości z powodu globalnego ocieplenia (Hertig i in., 2019). W Europie, wcześniej niezagrożone regiony najprawdopodobniej odczują wzrost zachorowalności na malarię. Ponadto wyższe temperatury, intensywność opadów i wilgotność powietrza spowodują większe populacje Anopheles, zwiększając tym samym zdolność transmisji. Przewiduje się, że sezon aktywności komarów wydłuży się, larwy będą rosły szybciej, populacje przetrwają łatwiej, a wskaźniki ukąszeń wzrosną, zwiększając tym samym ryzyko infekcji malarią (Grover-Kopec i in., 2006). Zwiększone opady deszczu mogą również stworzyć bardziej odpowiednie siedliska dla komarów. Zagrożone jest, że południowe i południowo-wschodnie części Europy staną się częścią zasięgu występowania komarów Anopheles, a niektóre gatunki zostały już wykryte w Hiszpanii, Portugalii, Włoszech i na Bałkanach. Ponadto inne kraje, w tym Francja, Grecja, Hiszpania, Bułgaria, Serbia i Ukraina, mogą doświadczać bardziej lokalnie przenoszonych zakażeń Plasmodium ze zmianami klimatycznymi (Beck-Johnson i in., 2013; Fischer i in., 2020). Wręcz przeciwnie, w Europie Północnej i Zachodniej, nawet przy rosnących temperaturach spowodowanych zmianą klimatu, ryzyko malarii może nie wzrosnąć, dopóki obecne trendy urbanizacji i utraty terenów podmokłych nadal eliminują miejsca reprodukcji komarów (Piperaki i Daikos, 2016).

Niezależnie od zwiększonego ryzyka zakażeń przewiduje się, że wpływ zmiany klimatu na zakażenia malarią będzie niewielki, o ile istnieją dobrze funkcjonujące systemy opieki zdrowotnej, które są bardzo zdolne do wykrywania i leczenia malarii.

Zapobieganie & Leczenie

Zapobieganie

• Ochrona osobista: odzież z długimi rękawami, środki odstraszające komary, siatki lub osłony oraz unikanie siedlisk komarów
• Zwalczanie komarów: zarządzanie środowiskowe, np. minimalizowanie możliwości reprodukcji w otwartych wodach naturalnych i sztucznych oraz środki biologiczne lub chemiczne (np. zob. działalność grupy działania ds. zwalczania komarów w Niemczech). Jednak odporność komarów na insektycydy jest problemem.
• Podnoszenie świadomości na temat objawów choroby, przenoszenia choroby i ryzyka ukąszenia komara
• Aktywne monitorowanie i nadzór komarów, przypadków chorób i środowiska w celu zapobiegania przenoszeniu (np. zob. studia przypadków inicjatywy „Mückenatlas”lub projektu EYWA)
• Chemoprofilaktyka dla podróżnych do obszarów endemicznych malarii

Leczenie

• Terapia skojarzona z lekami przeciwmalarycznymi w celu (i) wyeliminowania pasożytów oraz (ii) zapobieżenia nasileniu się łagodnych objawów. Jednak oporność na leki przeciwmalaryczne stanowi globalne zagrożenie dla wysiłków na rzecz zwalczania malarii

Odniesienia

Basu, S. i Sahi, P.K., 2017, Malaria: An Update, The Indian Journal of Pediatrics 84(7), s. 521–528. https://doi.org/10.1007/s12098-017-2332-2

Beck-Johnson, L. M. i in., 2013, The Effect of Temperature on Anopheles Mosquito Population Dynamics and the Potential for Malaria Transmission [Wpływ temperatury na dynamikę populacji komarów i potencjał przenoszenia malarii], PLoS ONE 8(11), e79276. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0079276

Benali, A. i in., 2014, Satellite-derived estimation of environmental suitability for malaria vector development in Portugal [Ocena przydatności środowiskowej dla rozwoju wektorów malarii w Portugalii za pomocą satelitów], Remote Sensing of Environment 145, 116–130. https://doi.org/10.1016/j.rse.2014.01.014

Bertola, M. i in., 2022, Updated occurrence and bionomics of potential malaria vectors in Europe [Zaktualizowane występowanie i bionomia potencjalnych wektorów malarii w Europie: Przegląd systematyczny (2000–2021), Parasites & Vectors 15(88), 1-34. https://doi.org/10.1186/s13071-022-05204-y

Boualam, M. A. i in., 2021, Malaria in Europe: perspektywa historyczna, Frontiers in Medicine 8(691095), 1–12. https://doi.org/10.3389/fmed.2021.691095

Casalino, E. i in., 2016, Hospitalizacja i opieka ambulatoryjna w importowanej malarii: ocena tendencji i wpływu na śmiertelność. Prospektywne wielocentryczne 14-letnie badanie obserwacyjne, Malaria journal 15(312), 1-10. https://doi.org/10.1186/s12936-016-1364-9

ECDC, 2022a, Anopheles maculipennis s.l. – obecny znany rozkład: Marzec 2022 r.,Online mosquito maps, ECDC, Sztokholm. Dostępne pod adresem: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/anopheles-maculipennis-sl-current-known-distribution-march-2022. Ostatni dostęp: grudzień 2022 r.

ECDC, 2022b, Anopheles plumbeus – obecny znany rozkład: Marzec 2022 r.,Online mosquito maps, ECDC, Sztokholm. Dostępne pod adresem: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/anopheles-plumbeus-current-known-distribution-march-2022. Ostatni dostęp: grudzień 2022 r.

ECDC, 2022c, Anopheles superpictus – obecny znany rozkład: Marzec 2022 r.,Online mosquito maps, ECDC, Sztokholm. Dostępne pod adresem: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/anopheles-superpictus-current-known-distribution-march-2022. Ostatni dostęp: grudzień 2022 r.

ECDC, lata 2014–2020, Roczne sprawozdania epidemiologiczne za lata 2014–2018 – Malaria. Dostępne pod adresem: https://www.ecdc.europa.eu/en/malaria/surveillance-and-disease-data. Ostatni dostęp: kwiecień 2023 r.

ECDC, 2023, Surveillance Atlas of Infectious Diseases [Atlas nadzoru chorób zakaźnych]. Dostępne pod adresem: https://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx. Ostatni dostęp: kwiecień 2023 r.

Fischer, L. i in., 2020, Rosnąca temperatura i jej wpływ na podatność na przenoszenie malarii w Europie: Przegląd systematyczny, Medycyna podróżnicza i choroba zakaźna 36 (101815), 1–10. https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101815

Grover-Kopec, E. K. i in., 2006, „Web-based climate information resources for malaria control in Africa”, Malaria Journal 5(38), 1-9. https://doi.org/10.1186/1475-2875-5-38.

Hertig, E., 2019, Distribution of Anopheles vectors and potential malaria transmission stability in Europe and the Mediterranean area under future climate change [Rozkład wektorów anofeli i potencjalna stabilność transmisji malarii w Europie i na obszarze śródziemnomorskim w kontekście przyszłej zmiany klimatu], Parasites & vectors 12(18), 1-9. https://doi.org/10.1186/s13071-018-3278-6

Kamau, A. i in., 2022, Malaria hospitalisation in East Africa: wiek, fenotyp i intensywność transmisji, lek BMC 20(28), 1-12. https://doi.org/10.1186/s12916-021-02224-w

Lilja, T. i in., 2020, Single nucleotide polymorphism analysis of the ITS2 region of two sympatric malaria mosquito species in Sweden [Analiza polimorfizmu pojedynczego nukleotydu w regionie ITS2 dwóch sympatricznych gatunków komarów malarii w Szwecji]: Anopheles daciae i Anopheles messeae, Medyczna i Weterynaryjna Entomologia 34(3), 364-368. https://doi.org/101111/mve.12436

Loy, D. E., et al., 2017, „Out of Africa: Pochodzenie i ewolucja ludzkich pasożytów malarii Plasmodium falciparum i Plasmodium vivax. International Journal for Parasitology 47(2–3), 87–97. https://doi.org/10.1016/j.ijpara.2016.05.008

Piperaki, E. T. i Daikos, G. L., 2016, Malaria w Europie: nowo pojawiające się zagrożenie lub drobne uciążliwości?, Clinical Microbiology and Infection 22(6), 487-493. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2016.04.023

Sainz-Elipe, S. i in., 2010, Malaria resurgence risk in Southern Europe: ocena klimatu na historycznie endemicznym obszarze pól ryżowych na wybrzeżu Morza Śródziemnego w Hiszpanii, Malaria Journal 9(221), 1-16. https://doi.org/10.1186/1475-2875-9-221

Trampuz, A. i in., 2003, Przegląd kliniczny: Ciężka malaria, Critical Care 7(4), 315. https://doi.org/10.1186/cc2183

Villena, O. C. i in., 2022, Temperature impacts the environmental suitability for malaria transmission by Anopheles gambiae and Anopheles stephensi [Temperatura wpływa na przydatność środowiskową do przenoszenia malarii przez Anopheles gambiae i Anopheles stephensi], Ecology 103(8), e3685. https://doi.org/10.1002/ecy.3685

WHO, 2022, Światowa Organizacja Zdrowia, https://www.who.int/. Ostatni dostęp Sierpień 2022