Малария

Маларията е фебрилно заболяване, причинено от паразити Plasmodium и обикновено се предава от комари. През 2020 г. почти половината от световното население е било изложено на риск от заразяване с малария. Всяка година са регистрирани над 400,000 смъртни случая от болестта, като населението на Субсахарска Африка е най-застрашено. В Европа, 50 години след ликвидирането, маларията все още е основен проблем за здравето. Въпреки че повечето инфекции в Европа са свързани с международни пътувания, се предвиждат климатични промени с цел повишаване на риска от инфекции, предавани на местно равнище от малария в Европа в бъдеще.

Брой на уведомленията за малария (карта) и докладваните случаи (графика) в Европа
_{Източник: ECDC, 2024 г., Атлас за наблюдение на инфекциозните заболявания}

_{Бележки: Карта и графика показват данни за държавите членки на ЕИП и сътрудничещите държави, с изключение на Лихтенщайн, Швейцария и Тюркие поради липса на данни. Границите и имената, показани на тази карта, не предполагат официално одобрение или приемане от Европейския съюз. Болестта подлежи на уведомяване на равнище ЕС, но отчетният период варира в отделните държави. Когато държавите докладват нулеви случаи, процентът на уведомленията на картата се показва като „0“. Когато държавите не са докладвали за болестта през определена година, процентът не се вижда на картата и е обозначен като „недокладван“ (последно актуализиран през юли 2024 г.).}

Източник и предаване

Маларийните инфекции се причиняват от плазмодиеви паразити. Съществуват пет вида Plasmodium, които заразяват хората, от които P. ciparum и vivax са най-често срещаните и причиняват най-голямо заболяване (Loy et al., 2017 г.; СЗО, 2022 Г.). Обикновено заболяването се предава чрез ухапване от женски комар на Anopheles, който носи плазмодиеви клетки в кръвта си. В сравнение с други видове комари в Европа, комарите Anopheles са сравнително малки и тънки, с наклонена поза. Повечето видове анофеле са активни през нощта, но някои също хапят привечер или рано сутрин (СЗО, 2022 г.).

Анофелите са широко разпространени във всички континенти, с изключение на Антарктида, но паразитът на маларията (Plasmodium spp.) не се среща във всички тези региони. Въпреки това, големият обхват на разпространение на комарите прави възможно разпространението на болестта в световен мащаб. Маларията беше успешно елиминирана от Европа преди 50 години чрез източване на блата, прилагане на профилактични лекарства на населението и пръскане на инсектициди (Boualam, et al., 2021 г.). В Южна Европа обаче маларията се появи отново през 2003 г. с малък брой местно предавани случаи оттогава, въпреки че по-голямата част от инфекциите (> 99 %) все още са свързани с пътуванията (Bertola et al., 2022 г.; СЗО, 2022 Г.). Съществуват доказателства за наличието на комари Anopheles в 33 европейски държави (ECDC, 2022a,b,c), макар и като цяло в малък брой, с ограничен риск от големи огнища на малария. В Северна Европа комарите Anopheles отсъстват от Дания, Исландия и Норвегия, но са наблюдавани във Финландия и Швеция през 2020 г. (Bertola et al., 2022 г.; Lilja et al., 2020 г.). Хората също могат да се заразят у дома или на летищата чрез комари, пътуващи в куфари.

Освен това инжектирането или преливането на заразена кръв или използването на замърсени игли и спринцовки също могат да предадат малария. Майчиното предаване от майката на нероденото дете е рядко.

Последици за здравето

Пациентите развиват симптоми на маларийни инфекции обикновено една до две седмици след ухапване от комари. Въпреки това, забавени първични инфекции могат да се появят, макар и рядко, 6 до 12 месеца по-късно (Trampuz et al., 2003). През първите 2—3 дни на заболяването симптомите на малария обикновено са неспецифични, включително умора, главоболие и болка в ставите, мускулите, стомаха и гърдите, което често води до погрешни диагнози. Обикновено се развива бавно повишаваща се температура, основният симптом на малария. След това заболяването прогресира до треперещ студ и висока температура, обикновено придружена от главоболие, болки в гърба, диария или гадене и понякога обилно изпотяване. След интервал без треска, цикълът на втрисане, треска и изпотяване се повтаря. Нелекуваната първична атака може да продължи от седмица до месец или повече. Понякога — често след неадекватно лечение или инфекция с резистентни към лекарства паразити — паразитните клетки на P. vivax или P. ovale остават спящи в черния дроб и предизвикват нови пристъпи на малария на нередовни интервали месеци или години по-късно (Trampuz et al., 2003). Без медицинско лечение има вероятност инфекцията с малария да стане тежка или дори фатална в продължение на часове или дни, особено P. falciparum — инфекциитемогат да прогресират бързо (Basu and Sahi, 2017). Пациентите бързо показват по-лоши симптоми, включително остра мозъчна инфекция (мозъчна малария), анемия, ниски нива на кръвната захар или висока киселинност в кръвта. В редки случаи маларията може да прогресира до жълта пигментация на кожата и тъканите, бъбречна недостатъчност или дори шок, когато не може да се поддържа достатъчен кръвен поток. Тежката малария е възможна причина за кома. В области с много трансмисии P. falciparum може да зарази плацентата и да причини тежка анемия, спонтанен аборт, преждевременно раждане или ниско тегло при раждане (Basu and Sahi, 2017).

Заболеваемост и смъртност в Европа

В държавите — членки на ЕИП (с изключение на Лихтенщайн, Швейцария и Тюркие поради липса на данни):

• Между 2008 и 2022 г. са регистрирани 86,053 случая на малария.
• Броят на регистрираните случаи нарастваше постоянно между 2014 г. и 2019 г., като случаите намаляват между 2020 г. и 2022 г., което вероятно се дължи на ограниченията, свързани с COVID-19.

(ECDC, 2014—2020 Г.)

Разпределение между населението

• Възрастова група с най-висок процент на заболявания в Европа: 25—44 години (ECDC, 2014—2020 г.)
• Групи с по-висок риск от тежко заболяване: бебета и деца под пет години, бременни жени, хора с нисък имунитет
• Групи с по-висок риск от инфекция: работници мигранти и пътници
• Процентът на потвърдените случаи на малария е по-висок сред мъжете, отколкото при жените

Чувствителност по отношение на климата

Климатична пригодност

Паразитът Plasmodium оцелява при комари в температурен диапазон между 15,4 и 35 °C. Комарите, предаващи малария, предпочитат месечните валежи да бъдат над 80 mm, а месечната относителна влажност над 60 % (Benali et al., 2014 г.). Оптималната температура за популациите от комари Anopheles е 29 °C. Капацитетът им за предаване на малария постепенно намалява над или под тази температура (Villena et al., 2022 г.).

Сезонност

В Европа се наблюдават пикове в броя на случаите на малария през летните месеци от юли до септември. Тъй като по-голямата част от случаите на малария се внасят, това би могло поне отчасти да бъде свързано с пътници, които се завръщат от лятна ваканция (ECDC, 2014—2020 г.).

Въздействие върху изменението на климата

Развитието на паразита Plasmodium в комар е по-бързо в по-топъл климат (Grover-Kopec et al., 2006). Съкращаването на времето за инкубация, предизвикано от глобалното затопляне, има потенциала значително да увеличи риска от инфекция (Beck-Johnson et al., 2013 г.). Освен това се очаква комарите Anopheles да се изместват на север и на по-високи височини поради глобалното затопляне (Hertig et al., 2019 г.). В Европа по-рано незасегнатите региони най-вероятно ще се сблъскат с увеличаване на заболеваемостта от малария. Освен това по-високите температури, интензивността на валежите и влажността на въздуха ще доведат до по-големи популации на Anopheles, което ще доведе до увеличаване на капацитета за предаване. Активният сезон на комарите се очаква да се удължи, ларвите ще растат по-бързо, популациите ще оцелеят по-лесно и честотата на ухапване ще се увеличи, като по този начин се увеличава рискът от инфекции с малария (Grover-Kopec et al., 2006). Увеличените валежи също могат да създадат по-подходящи местообитания за комарите. Южните и югоизточните части на Европа са изложени на риск да станат част от разпространението на комари Anopheles, като някои видове вече са открити в Испания, Португалия, Италия и Балканите. Освен това други държави, включително Франция, Гърция, Испания, България, Сърбия и Украйна, могат да изпитат по-често предавани на местно равнище плазмодиеви инфекции с климатични промени (Beck-Johnson et al., 2013 г.; Fischer et al., 2020 г.). Напротив, в Северна и Западна Европа, дори при повишаване на температурите, дължащи се на изменението на климата, рискът от малария може да не се увеличи, докато настоящите тенденции в урбанизацията и загубата на влажни зони продължават да премахват местата за размножаване на комари (Piperaki и Daikos, 2016 г.).

Независимо от повишените рискове от заразяване, въздействието на изменението на климата върху инфекциите с малария се очаква да бъде ниско, при условие че има добре функциониращи здравни системи, които са много способни да откриват и лекуват малария.

Превенция и лечение

Превенция

• Лична защита: дрехи с дълъг ръкав, репеленти за комари, мрежи или екрани и избягване на местообитания на комари
• Контрол на комарите: управление на околната среда, напр. свеждане до минимум на възможностите за размножаване в открити естествени и изкуствени води и биологични или химични мерки (напр. вж. дейностите на групата за борба с комарите в Германия). Въпреки това, комарната резистентност към инсектициди е проблем.
• Повишаване на осведомеността относно симптомите на болестта, риска от предаване на болести и от ухапване от комари
• Активен мониторинг и наблюдение на комарите, случаите на заболявания и околната среда с цел предотвратяване на предаването (например вж. проучванията на конкретни случаиотинициативата „Mückenatlas“ или проекта EYWA)
• Химиопрофилактика за пътници в ендемични райони на малария

Лечение

• Комбинирана терапия с антималарийни лекарства за (i) елиминиране на паразитите и (ii) предотвратяване на тежки леки симптоми. Въпреки това антималарийната лекарствена резистентност е глобална заплаха за усилията за контрол на маларията.

Препоръки

Basu, S. and Sahi, P. K., 2017 г., Malaria: A Update, The Indian Journal of Pediatrics 84(7), 521—528. https://doi.org/10.1007/s12098-017-2332-2

Beck-Johnson, L. M. et al., 2013 г., The Effect of Temperature on Anopheles Mosquito Population Dynamics and the Potential for Malaria Transmission, PLoS ONE 8(11), e79276. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0079276

Benali, A. et al., 2014 г., Сателитно-производна оценка на пригодността на околната среда за развитие на маларийните вектори в Португалия, Remote Sensing of Environment 145, 116—130. https://doi.org/10.1016/j.rse.2014.01.014

Bertola, M. et al., 2022 г., Актуализирано явление и биономия на потенциалните вектори на малария в Европа: Систематичен преглед (2000—2021 г.), Parasites & Vectors 15(88), 1—34. https://doi.org/10.1186/s13071-022-05204-y

Boualam, M. A. et al., 2021 г., Malaria in Europe: A History perspective, Frontiers in Medicine 8(691095), 1—12. https://doi.org/10.3389/fmed.2021.691095

Casalino, E. et al., 2016 г., Hospitalisation and ambulatory care in Import-malaria: оценка на тенденциите и въздействието върху смъртността. Перспективно многоцентрично 14-годишно обсервационно проучване, списание за малария 15(312), 1—10. https://doi.org/10.1186/s12936-016-1364-9

ECDC, 2022a, Anopheles maculipennis s.l. — Настоящо известно разпространение: Март 2022 г.,Online mosquito maps, ECDC, Стокхолм. На разположение на адрес https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/anopheles-maculipennis-sl-current-known-distribution-march-2022. Последно посетен през декември 2022 г.

ECDC, 2022b, Anopheles plumbeus — текущо известно разпространение: Март 2022 г.,Online mosquito maps, ECDC, Стокхолм. На разположение на адрес https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/anopheles-plumbeus-current-known-distribution-march-2022. Последно посетен през декември 2022 г.

ECDC, 2022c, Anopheles superpictus — текущо известно разпространение: Март 2022 г.,Online mosquito maps, ECDC, Стокхолм. На разположение на адрес https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/anopheles-superpictus-current-known-distribution-march-2022. Последно посетен през декември 2022 г.

ECDC, 2014—2020 г., Годишни епидемиологични доклади за периода 2014—2018 г. — малария. На разположение на адрес https://www.ecdc.europa.eu/en/malaria/surveillance-and-disease-data. Последно посетен през април 2023 г.

ECDC, 2023 г., Атлас за наблюдение на инфекциозните заболявания. На разположение на адрес https://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx. Последно посетен през април 2023 г.

Fischer, L. et al., 2020 г., възходяща температура и въздействие върху възприемчивостта към предаване на малария в Европа: Систематичен преглед, Travel Medicine and Infectious Disease 36 (101815), 1—10. https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101815

Grover-Kopec, E. K. et al., 2006, Web-based climate information resources for malaria control in Africa, Malaria Journal 5(38), 1—9. https://doi.org/10.1186/1475-2875-5-38

Hertig, E., 2019, Distribution of Anopheles Vectors and potential malaria transmission stability in Europe and the Mediterranean area under future climate change, Parasites & Vectors 12(18), 1—9. https://doi.org/10.1186/s13071-018-3278-6

Kamau, A. et al., 2022 г., хоспитализация на малария в Източна Африка: възраст, фенотип и интензивност на предаване, BMC medicine 20(28), 1—12. https://doi.org/10.1186/s12916-021-02224-w

Lilja, T. et al., 2020 г., Single nucleotide polymorphism analysis of the ITS2 region of two sympatric маларийни видове комари в Швеция: Anopheles Daciae и Anopheles messeae, медицинска и ветеринарна ентомология 34(3), 364—368. https://doi.org/101111/mve.12436

Loy, D. E., et al., 2017 г., Out of Africa: Произход и еволюция на човешките маларийни паразити Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax. Международен вестник по паразитология 47(2—3), 87—97. https://doi.org/10.1016/j.ijpara.2016.05.008

Piperaki, E. T. и Daikos, G. L., 2016, Malaria in Europe: възникваща заплаха или незначително неудобство?, Клинична микробиология и инфекция 22(6), 487—493. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2016.04.023

Sainz-Elipe, S. et al., 2010 г., риск от възобновяване на маларията в Южна Европа: оценка на климата в исторически ендемичен район на оризови полета на средиземноморския бряг на Испания, Malaria Journal 9(221), 1—16. https://doi.org/10.1186/1475-2875-9-221

Trampuz, A. et al., 2003, Clinical review: Тежка малария, Critical Care 7(4), 315. https://doi.org/10.1186/cc2183

Villena, O. C. et al., 2022 г., Temperature impacts the environmental appropriate for malaria transmission by Anopheles gambiae and Anopheles stephensi (Температурата оказва въздействие върху екологичната пригодност за предаване на малария от Anopheles gambiae и Anopheles stephensi), екология 103(8), e3685. https://doi.org/10.1002/ecy.3685

СЗО, 2022 г., Световна здравна организация, https://www.who.int/. Последно посетен през август 2022 г.