Verringerung des Risikos einer lokalen Dengue-Übertragung in Frankreich

Dengue-Fieber führt meist zu einer fieberhaften Krankheit, aber schwere Formen umfassen innere Blutungen oder Organstörungen und Tod. In Europa wird Dengue-Fieber hauptsächlich durch den Biss von Aedes albopictus-Mücken zwischen Menschen übertragen, die sich nach der Fütterung von Menschen (hauptsächlich aus dem Ausland) mit Dengue-Fieber infizieren. Autochthone Übertragung kann dann in Gebieten auftreten, in denen die Aedes albopictus-Mücke nachgewiesen wird und in denen die klimatischen Bedingungen für die Übertragung günstig sind (Jourdainet al., 2020). Klima- und Umweltbedingungen haben erhebliche Auswirkungen auf die Effizienz des Vektorsystems, die Vektordichte und die Wirts-Vektor-Kontakte (Reinholdet al., 2018). Der Klimawandel macht die Bedingungen in mehreren Regionen Europas, in denen Aedes albopictus noch nicht endemisch war, besser geeignet für die Mücke und für die Virusübertragung.

Aedes albopictus ist seit 2004 in Südfrankreich ansässig. Im Jahr 2022 haben 67 von 96 Verwaltungsbezirken (Départements)auf dem französischen Festland das Vorhandensein der Mücke registriert (siehe Karte hier). Unter den EU-Ländern verzeichnet Frankreich die höchste Zahl von Dengue-Ausbrüchen und autochthonen Fällen (d. h. Fälle ohne Reisehistorie zwei Wochen vor Ausbruch der Krankheit). Zwischen 2010 und 2021 wurden in Frankreich insgesamt 48 Dengue-Fälle aus lokaler Übertragung bei 19 getrennten Ereignissen erfasst. Während der Saison 2022 der verstärkten Überwachung wurden jedoch 65 Dengue-Fälle registriert, die auf eine lokale Übertragung zurückzuführen waren. Parallel dazu ist die Zahl der eingeführten Fälle nicht gestiegen. Im Jahr 2022 waren sowohl der Frühling als auch der Sommer durch hohe Temperaturen gekennzeichnet, was die Vektoraktivität und die Übertragungswirksamkeit des Dengue-Virus förderte (Cochetet al., 2022).

Zusätzlich zu den Auswirkungen wärmerer Temperaturen während der Vektoraktivitätssaison wurde festgestellt, dass das Vorhandensein von Waldgebieten um den Wohnort der Fälle das Risiko einer autochthonen Arbovirus-Übertragung erhöht (Jourdainet al., 2020). Alle neun lokalen Übertragungsereignisse von Dengue-Fieber im Jahr 2022 wurden in vorstädtischen Wohngebieten in Südfrankreich aufgezeichnet, wo die relativ hohe Bevölkerungsdichte mit dem Vorhandensein von Gärten und Grünflächen kombiniert wird, die geeignete Bedingungen für Aedes albopictus bieten. Darüber hinaus sind die Mücken hauptsächlich bei Tageslicht aktiv, was die Exposition des Menschen gegenüber Bissen erhöht (Cochetet al., 2022).

Das größte Dengue-Übertragungsereignis im Jahr 2022 – und das größte, das jemals in Europa dokumentiert wurde – ereignete sich in den Gemeinden Saint-Jeannet und Gattières (Departement Alpes-Maritimes im Südosten Frankreichs), wo 23 bzw.11 Fälle ermittelt wurden, die zu einer einzigen Übertragungskette gehörten (Cochet et al., 2022). Die geografische Ausbreitung der autochthonen Fälle in Frankreich zwischen 2010 und 2022 von den Mittelmeergebieten nach Westen und Norden spiegelt die Besiedlung neuer Gebiete durch Aedes albopictus wider, während die Klimaanomalie von 2022 darauf hindeutet, dass sich der Klimawandel auf die günstigen Bedingungen für die Übertragung von Dengue-Fieber auswirkt.

In Europa gibt es keine spezifische antivirale medikamentöse Behandlung oder einen empfohlenen Impfstoff gegen Dengue-Fieber (Jourdainet al., 2020),da die verfügbaren Impfstoffe für diejenigen geeignet sind, die bereits eine Dengue-Infektion hatten, und daher besser für Regionen mit höherer Dengue-Inzidenz geeignet sind. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer wirksamen Krankheitsüberwachung und Prävention der Übertragung.

Ziel der verstärkten Überwachung ist es, die eingeführten und autochthonen Fälle so schnell wie möglich aufzudecken und die Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit zu konzipieren und umzusetzen, um das Risiko einer Infektionsübertragung zu verringern. Dazu gehören die folgenden Ziele:

• Sensibilisierung sowohl der Angehörigen der Gesundheitsberufe als auch der breiten Öffentlichkeit;
• Erkennung von Dengue-Fällen durch systematische Tests und sofortige Benachrichtigung der Gesundheitsbehörden, Suche in Datenbanken großer Laborplattformen und epidemiologische Untersuchungen;
• Entomologische Untersuchung um jeden virämischen Fall und wirksame Vektorkontrolle;
• Umsetzung der Sicherheit von Substanzen menschlichen Ursprungs (SoHO).

Im französischen Mutterland wird seit 2006 jedes Jahr eine nationale Strategie zur Verhinderung der Ausbreitung von Chikungunya und Dengue-Fieber in Frankreich umgesetzt. das Zika-Virus ist seit 2016 eingeschlossen. Das Monitoringsystem kombiniert menschliches und entomologisches Monitoring mit Präventions- und Kontrollmaßnahmen. Das Risiko wird anhand des Vorhandenseins der Mücke und des Auftretens autochthoner Fälle beurteilt.

Dengue ist eine meldepflichtige Krankheit. Dies bedeutet, dass Kliniker und Biologen alle bestätigten oder wahrscheinlichen Fälle von Dengue-Fieber an ihre regionale Gesundheitsbehörde melden sollten. Nach der Validierung des Berichts übermittelt die regionale Gesundheitsbehörde die Informationen an Public Health France. Soziodemografische, klinische (Symptome, Zeitpunkt des Auftretens der Symptome), biologische und epidemiologische (Reise außerhalb der französischen Metropolregion, Zeitpunkt der Rückkehr in die französische Metropolregion) Daten der betroffenen Personen ermöglichen es, die Fälle, ihre Aufenthaltsdauer in einer viralen Übertragungszone und ihre Zeit der Viruspräsenz im Blut, d. h. Virämie, zu beschreiben (Terrienet al., 2019). Darüber hinaus überprüfen die Regionalbüros von Santé publique France tägliche Arbovirus-Diagnosetests, die in einem landesweiten Netzwerk von Laboratorien durchgeführt werden, um Fälle zu identifizieren, die nicht direkt von Ärzten oder Laboratorien gemeldet wurden.

Jedes Jahr starten die regionalen Gesundheitsbehörden den erweiterten Überwachungszeitraum mit Sensibilisierungskampagnen, die sich an Angehörige der Gesundheitsberufe richten und sich mit der Diagnose und Meldung von Dengue-, Chikungunya- und Zika-Fällen befassen. Dazu gehört die Bereitstellung von Informationen per E-Mail, Webinare oder Pressemitteilungen.

Epidemiologische Untersuchungen werden für jeden Fall durchgeführt, ob importiert oder autochthon. Bei autochthonen Dengue-Fällen wird das nationale Arbovirus-Referenzzentrum um Bestätigung des ersten Falls eines lokalen Übertragungsereignisses ersucht. Es folgt eine aktive Fallrecherche durch die regionalen Gesundheitsbehörden und die Regionalbüros von Santé publique Franceunter Einbeziehung der Gemeinden. Dazu gehören Tür-zu-Tür-Untersuchungen (im Umkreis von 150 m bis 250 m) und Fingerspitzen-Blutproben für Verdachtsfälle. Dies kann je nach Bevölkerungsdichte bis zu 1000 Haushalte abdecken. An Orten mit hoher Bevölkerungsdichte können die Informationen an Briefkästen oder als Poster in Gemeinschaftsbereichen von Mehrfamilienhäusern geliefert werden.

Entomologische Teams untersuchen die Orte, an denen virämische Dengue-Fälle (importiert oder autochton) leben oder arbeiten, und bei Bedarf andere Orte, die infizierte Personen zwischen 2 und 7 Tagen nach Auftreten der Symptome besucht haben. Diese Kontrollmaßnahmen umfassen die Zerstörung von Brutstätten und erforderlichenfalls gezielte Larvicid- und/oder adultizide Behandlungen innerhalb eines Umkreises von 150 bis 200 Metern um die vom Fall während der Infektionszeit frequentierten Orte (Terrienet al., 2019).

Ein weiterer Schritt ist die Information und Sensibilisierung der regionalen Gesundheitsbehörden unter Klinikern, Allgemeinmedizinern und Apothekern im Übertragungsbereich (per E-Mail und Telefonanruf) zur Prävention und Meldung von Dengue-Fieber. Für die Bewohner wird eine Pressemitteilung herausgegeben, die über das Infektionsrisiko, die Krankheitssymptome und die von der Regierung ergriffenen Kontrollmaßnahmen sowie praktische Tipps zur Minimierung der Fortpflanzung von Mücken informiert.

Die epidemiologische Überwachung wird auf regionaler Ebene von den regionalen Gesundheitsbehörden und den Regionalbüros von Santé publique France gewährleistet. Es basiert auch auf einem Netzwerk von Laboratorien, die Diagnosen dieser Arboviren durchführen, sowie auf dem Nationalen Referenzzentrum für Arboviren (CNR). Santé publique France koordiniert diese epidemiologische Überwachung auf nationaler Ebene. Entomologische Überwachung sowie Mückenbekämpfungsmaßnahmen werden von Mückenbekämpfungspersonal durchgeführt. Das Engagement der einzelnen Heilpraktiker ist entscheidend, um eine angemessene Diagnose und Berichterstattung über die Krankheit zu gewährleisten.

Das französische Dengue-Überwachungssystem scheint ausreichend sensibel zu sein, um autochthone Übertragungen aufzudecken, und ausreichend effizient zu sein,um ihre Ausbreitung zu begrenzen (Terrien et al., 2019; Cochet et al., 2022).

Zunächst wurden die entomologischen Untersuchungen und Vektorkontrollmaßnahmen für jeden Verdachtsfall durchgeführt, ohne auf die Laborergebnisse zu warten. Die meisten dieser Verdachtsfälle wurden jedoch negativ auf Dengue-Fieber und andere Arboviren getestet, so dass die durchgeführten Maßnahmen unnötig waren. Um die Effizienz zu verbessern, konzentrierten sich die Bemühungen darauf, die Laborbestätigung zu beschleunigen.

Als Hauptursache für die autochthone Übertragung von Dengue-Fieber und Chikungunya in Südfrankreich wurde eine lange Verzögerung bei der Meldung importierterFälle an die lokalen Gesundheitsbehörden ermittelt (Jourdain et al., 2020).  Maßnahmen zur Verringerung der Verzögerung bei der Identifizierung von Fällen durch Sensibilisierung von Ärzten und Mikrobiologen über die Bedeutung einer schnellen Benachrichtigung wurden zusätzlich zur Stärkung des Laboraufholungsgrads durch eine Verbesserung der Fristen für die Übermittlung biologischer Ergebnisse durch die bundesweiten privaten Laboratorien umgesetzt (Terrienet al., 2019).

Um die Nachhaltigkeit der französischen Dengue-Überwachung zu gewährleisten, muss die Einbeziehung der wichtigsten Interessenträger gefördert werden durch: i) Konsolidierung des Netzes der meldenden Laboratorien; ii) Sensibilisierung der Patienten für eine ärztliche Konsultation bei grippeähnlichen Erkrankungen ohne Atemwegssymptome, insbesondere wenn Patienten negativ auf COVID-19 getestet werden; und iii) Ausrichtung der Angehörigen der Gesundheitsberufe auf die Diagnose und Meldung arboviraler Erkrankungen (Terrienet al., 2019); Cochet et al., 2022). Darüber hinaus müssen die Überwachungstätigkeiten unbedingt ergänzt werden, indem die breite Öffentlichkeit dazu ermutigt wird, Mückenzuchtstätten zu reduzieren, und indem die Reisenden für die Mittel zur Verhütung von Mückenstichen sensibilisiertwerden (Terrien et al., 2019).

Die Tür-zu-Tür-Befragungen nach einem autochthonen Fall werden von den Bewohnern in der Regel sehr geschätzt, da die Teams die Situation erklären, Fragen beantworten und beruhigen. Für die Sensibilisierungskampagnen bei festgestellten autochthonen Dengue-Fällen hat sich der direkte Kontakt mit Angehörigen der Gesundheitsberufe als gut erwiesen. Die gezielte Ausrichtung auf einzelne Gemeinschaften ist wirksamer als Informationskampagnen auf NUTS3-Ebene.

Es liegen noch keine spezifischen quantitativen Kostenschätzungen für Dengue-Fieber vor. Eine Bewertung der wirtschaftlichen Kosten biologischer Invasionen gebietsfremder Arten in Frankreich – unter Verwendung der umfassenden globalen Datenbank InvaCost – zeigt, dass Frankreich den Rang der europäischen Länder (EWR-38) mit den höchsten geschätzten wirtschaftlichen Kosten aufgrund invasiver Arten anführt (Manfriniet al., 2021). Aedes-Mücken sind zwischen 1993 und 2018 für 36 % aller Kosten oder mindestens 410 Mio. EUR (nur erfasste Kosten) verantwortlich. Unter den Gesamtkosten nehmen die Kosten für den Gesundheitssektor den größten Anteil ein (25%). Die Mehrzahl der Kosten (79 %) geht auf Gesundheitsschäden zurück; eine Minderheit (13 %) ist mit der Vektorkontrolle verbunden (Manfriniet al., 2021).

Es gibt keine quantitativen Schätzungen über den Nutzen des Überwachungssystems in Bezug auf gerettete Leben und Infektionsreduktion. Es wird jedoch erwartet, dass das Überwachungssystem das Risiko einer lokalen Dengue-Übertragung aufgrund der Früherkennung von Fällen erheblich verringern wird.

Der nationale Rechtsrahmen, der das Überwachungssystem in Frankreich regelt, besteht aus mehreren Gesetzen, die Folgendes zum Ziel haben:

• Festlegung des Interventionsrahmens für die Prävention von durch Mücken übertragenen Krankheiten (Arboviren), d. h. Dengue-Fieber, Zika, Chikungunya, Gelbfieber und West-Nil-Virus (AnweisungNr. DGS/VSS1/2019/258 vom 12. Dezember 2019)
• die Modalitäten für Überwachungs-, Erkennungs- und Erhebungsmaßnahmen, Behandlungen und damit zusammenhängende Tätigkeiten im Zusammenhang mit durch Moskitos übertragenen Krankheiten des Menschen (Aedes,Anopheles und Culex)zu regeln (Arrêtédu 23 juillet 2019)
• die Akkreditierung von Organisationen zu regeln, die entomologische Überwachung, Interventionen zur Erkennung und Prospektion von Insekten und Krankheiten sowie Behandlungen durchführen können (Arrêtédu 23 juillet 2019)
• Schaffung der Rechtsgrundlage für die Umsetzung von Maßnahmen zur Verhütung von durch Insekten übertragenen vektorübertragenen Krankheiten (Dekret2019-258 vom 29. März 2019– Antrag en 2020)

Das französische Arbovirus-Überwachungssystem wird seit 2006 auf dem französischen Festland eingesetzt. Die verstärkte Überwachung wird seit 2006 von Mai bis November durchgeführt.

Die verstärkte Überwachung wird jedes Jahr zwischen Mai und November durchgeführt, entsprechend der Stechmückensaison von Aedes albopictus.

Clémentine Calba

Epidemiologist, Santé publique France regional office (Marseille)

calba@santepubliquefrance.fr

paca-corse@santepubliquefrance.fr

Amandine Cochet 

Epidemiologist, Santé publique France, regional office (Montpellier)

amandine.cochet@santepubliquefrance.fr

occitanie@santepubliquefrance.fr

Marie Claire Paty

Coordinator vectorborne diseases, Santé publique France (national level)

marie-claire.paty@santepubliquefrance.fr

DMI-arboviroses@santepubliquefrance.fr

Cochet, A. et al. (2022). Autochthones Dengue-Fieber auf dem französischen Festland, 2022: geografische Ausdehnung und Zunahme der Inzidenz. Eurosurveillance 27(44), 3. November 2022

Jourdain, F. et al. (2020). Von der Einfuhr bis zur autochthonen Übermittlung: Treiber von Chikungunya und Dengue-Erscheinung in einem gemäßigten Gebiet. PLOS vernachlässigte Tropenkrankheiten

Manfrini, E., et al. (2021). Les coûts économiques des invasions biologiques en France (Deutsche Übersetzung) Synthèse à l’intention des décideurs. Paris, Frankreich

Terrien, E. Et al (2019). Surveillance du chikungunya, de la dengue et du virus Zika en France métropolitaine, 2018. Bulletin épidémiologique hebdomadaire Nr. 19-20 - 9. Juli 2019