Malaria

Malaria is een koortsziekte die wordt veroorzaakt door plasmodiumparasieten en meestal wordt overgedragen door muggen. In 2020 liep bijna de helft van de wereldbevolking het risico malaria op te lopen. Jaarlijks worden meer dan 400 000 sterfgevallen als gevolg van de ziekte geregistreerd, waarbij de bevolking van Afrika bezuiden de Sahara het grootste risico loopt. In Europa, 50 jaar na de uitroeiing, is malaria nog steeds een groot gezondheidsprobleem. Hoewel de meeste infecties in Europa verband houden met internationale reizen, zijn er klimaatveranderingen gepland om het risico op lokaal overdraagbare malaria-infecties in Europa in de toekomst te vergroten.

Malariameldingspercentage (kaart) en gemelde gevallen (grafiek) in Europa
_{Bron: ECDC, 2024, Surveillance Atlas of Infectious Diseases (atlas van surveillance van infectieziekten)}

_{Opmerkingen: Kaart en grafiek tonen gegevens voor de EER-lidstaten en de samenwerkende landen, met uitzondering van Liechtenstein, Zwitserland en Turkije wegens het ontbreken van gegevens. De grenzen en namen op deze kaart impliceren geen officiële goedkeuring of aanvaarding door de Europese Unie. De ziekte moet op EU-niveau worden gemeld, maar de verslagperiode verschilt van land tot land. Wanneer landen nul gevallen melden, wordt het meldingspercentage op de kaart weergegeven als '0'. Wanneer landen in een bepaald jaar geen melding hebben gemaakt van de ziekte, is het percentage niet zichtbaar op de kaart en is het gelabeld als “niet-gerapporteerd” (laatst bijgewerkt in juli 2024).}

Bron & transmissie

Malaria-infecties worden veroorzaakt door Plasmodium-parasieten. Er bestaan vijf Plasmodium-soorten die mensen infecteren, waarvan P. ciparum en vivax de meest voorkomende zijn en de hoogste ziektelast veroorzaken (Loy et al., 2017; WHO, 2022). Meestal wordt de ziekte overgedragen door de beet van een vrouwelijke Anopheles-mug die Plasmodium-cellen in zijn bloed draagt. De Anopheles muggen zijn, in vergelijking met andere muggensoorten in Europa, relatief klein en slank, met een hellende houding. De meeste Anopheles-soorten zijn 's nachts actief, maar sommige bijten ook in de schemering of in de vroege ochtend (WHO, 2022).

Anopheles zijn wijdverspreid over alle continenten behalve Antarctica, maar de malariaparasiet(Plasmodium spp.) komt niet in al deze regio's voor. Desalniettemin maakt het grote verspreidingsbereik van de mug het mogelijk voor de ziekte om wereldwijd uit te breiden. Malaria werd 50 jaar geleden met succes uit Europa geëlimineerd door moerassen af te tappen, profylactische geneesmiddelen toe te dienen aan de bevolking en insecticiden te besproeien (Boualam, et al., 2021). In Zuid-Europa is malaria in 2003 echter opnieuw opgekomen, met sindsdien een laag aantal lokaal overdraagbare gevallen, hoewel de overgrote meerderheid van de infecties (>99 %) nog steeds verband houdt met reizen (Bertola et al., 2022; WHO, 2022). Er is bewijs voor de aanwezigheid van Anopheles-muggen in 33 Europese landen (ECDC, 2022a,b,c), zij het over het algemeen in lage aantallen, dus met een beperkt risico op grote malaria-uitbraken. In Noord-Europa zijn Anopheles-muggen afwezig in Denemarken, IJsland en Noorwegen, maar in 2020 werden ze waargenomen in Finland en Zweden (Bertola et al., 2022; Lilja et al., 2020). Mensen kunnen ook besmet raken thuis of op luchthavens via muggen die in koffers reizen.

Bovendien kan injectie of transfusie van geïnfecteerd bloed, of het gebruik van besmette naalden en spuiten ook malaria overbrengen. Maternale overdracht, van moeder op het ongeboren kind, is zeldzaam.

Gezondheidseffecten

Patiënten ontwikkelen symptomen van malaria-infecties meestal één tot twee weken na een muggenbeet. Toch kunnen vertraagde primaire infecties optreden, zij het zelden, 6 tot 12 maanden later (Trampuz et al., 2003). Tijdens de eerste 2-3 dagen van de ziekte zijn malariasymptomen meestal niet-specifiek, waaronder vermoeidheid, hoofdpijn en pijn in gewrichten, spieren, maag en borst, wat vaak leidt tot verkeerde diagnoses. Een langzaam stijgende koorts ontwikkelt zich meestal, het belangrijkste symptoom van malaria. De ziekte ontwikkelt zich dan tot een trillende kou en hoge koorts, meestal gepaard met hoofdpijn, rugpijn, diarree of misselijkheid en soms overvloedig zweten. Na een koortsvrij interval keert de cyclus van koude rillingen, koorts en zweten terug. Een onbehandelde primaire aanval kan duren van een week tot een maand of meer. Soms - vaak na onvoldoende behandeling of infectie met resistente parasieten - blijven parasietcellen van P. vivax of P. ovale sluimerend in de lever en veroorzaken ze maanden of jaren later met onregelmatige tussenpozen nieuwe malaria-aanvallen (Trampuz et al., 2003). Zonder medische behandeling is er een kans dat de malaria-infectie ernstig of zelfs fataal wordt in een loop van uren of dagen, met name P. falciparum-infecties kunnen snel vorderen (Basu en Sahi, 2017). Patiënten vertonen snel ergere symptomen, waaronder acute herseninfectie (cerebrale malaria), anemie, lage bloedsuikerspiegel of hoge bloedzuurgraad. In zeldzame gevallen kan malaria zich ontwikkelen tot gele pigmentatie van huid en weefsels, nierfalen of zelfs shock wanneer er onvoldoende bloedstroom kan worden gehandhaafd. Ernstige malaria is een mogelijke oorzaak van coma. In gebieden met veel overdrachten kan P. falciparum de placenta infecteren en ernstige anemie, miskraam, vroeggeboorte of een laag geboortegewicht veroorzaken (Basu en Sahi, 2017).

Morbiditeit en mortaliteit in Europa

In de EER-lidstaten (met uitzondering van Liechtenstein, Zwitserland en Turkije wegens het ontbreken van gegevens):

• 86.053 malaria-infecties werden geregistreerd tussen 2008 en 2022.
• Het aantal geregistreerde gevallen nam tussen 2014 en 2019 gestaag toe, waarbij het aantal gevallen tussen 2020 en 2022 daalde, waarschijnlijk als gevolg van COVID-19-gerelateerde beperkingen.

(ECDC, 2014-2020)

Verdeling over de bevolking

• Leeftijdsgroep met het hoogste ziektecijfer in Europa: 25-44 jaar oud (ECDC, 2014-2020)
• Groepen met een hoger risico op ernstig ziekteverloop: baby's en kinderen jonger dan vijf jaar, zwangere vrouwen, mensen met een lage immuniteit
• Groepen met een hoger risico op infectie: migrerende werknemers en reizigers
• Het aantal bevestigde malariagevallen is hoger bij mannen dan bij vrouwen

Klimaatgevoeligheid

Klimaatgeschiktheid

De Plasmodium-parasiet overleeft in muggen in een temperatuurbereik tussen 15,4 en 35 °C. Malaria-overbrengende muggen geven de voorkeur aan de maandelijkse neerslag boven 80 mm en de maandelijkse relatieve vochtigheid boven 60% (Benali et al., 2014). De optimale temperatuur voor Anopheles muggenpopulaties is 29 °C. Hun vermogen om malaria over te dragen neemt geleidelijk af boven of onder deze temperatuur (Villena et al., 2022).

Seizoensgebondenheid

In Europa komen pieken in het aantal malariagevallen voor in de zomermaanden juli tot september. Aangezien de overgrote meerderheid van de malariagevallen wordt ingevoerd, zou dit ten minste gedeeltelijk kunnen worden gekoppeld aan reizigers die terugkeren van de zomervakantie (ECDC, 2014-2020).

Gevolgen van de klimaatverandering

De ontwikkeling van de Plasmodium-parasiet binnen een mug verloopt sneller in warmere klimaten (Grover-Kopec et al., 2006). Verkorting van de incubatietijd, veroorzaakt door de opwarming van de aarde, heeft het potentieel om het infectierisico aanzienlijk te verhogen (Beck-Johnson et al., 2013). Bovendien wordt verwacht dat Anopheles-muggen naar het noorden en naar hogere hoogten zullen verschuiven als gevolg van de opwarming van de aarde (Hertig et al., 2019). In Europa zullen voorheen niet-aangetaste regio's hoogstwaarschijnlijk een toename van de malaria-incidentie ervaren. Bovendien zullen hogere temperaturen, neerslagintensiteit en luchtvochtigheid resulteren in grotere Anopheles-populaties, waardoor de transmissiecapaciteit toeneemt. Het actieve muggenseizoen zal zich naar verwachting uitbreiden, larven zullen sneller groeien, populaties zullen gemakkelijker overleven en bijtpercentages zullen toenemen, waardoor het risico op malaria-infecties toeneemt (Grover-Kopec et al., 2006). Verhoogde regenval kan ook meer geschikte habitats voor muggen creëren. De zuidelijke en zuidoostelijke delen van Europa lopen het risico deel uit te maken van het verspreidingsgebied van Anopheles-muggen, waarbij sommige soorten al zijn ontdekt in Spanje, Portugal, Italië en de Balkan. Ook andere landen, waaronder Frankrijk, Griekenland, Spanje, Bulgarije, Servië en Oekraïne, kunnen te maken krijgen met meer lokaal overgedragen Plasmodium-infecties met klimaatveranderingen (Beck-Johnson et al., 2013; Fischer et al., 2020). Integendeel, in Noord- en West-Europa, zelfs met stijgende temperaturen als gevolg van klimaatverandering, neemt het risico op malaria mogelijk niet toe zolang de huidige trends in verstedelijking en verlies van wetland de voortplantingsplaatsen voor muggen blijven elimineren (Piperaki en Daikos, 2016).

Ondanks de toegenomen infectierisico's zullen de gevolgen van de klimaatverandering voor malaria-infecties naar verwachting gering zijn zolang er goed functionerende gezondheidsstelsels zijn, die zeer goed in staat zijn malaria op te sporen en te behandelen.

Preventie & Behandeling

Preventie

• Persoonlijke bescherming: kleding met lange mouwen, muggenwerende middelen, netten of schermen, en het vermijden van muggenhabitats
• Bestrijding van muggen: milieubeheer, bijvoorbeeld het minimaliseren van reproductiemogelijkheden in open natuurlijke en kunstmatige wateren, en biologische of chemische maatregelen (zie bijvoorbeeld de activiteiten van de muggenbestrijdingsgroep in Duitsland). Toch is muggenresistentie tegen insecticiden een probleem.
• Bewustmaking over ziektesymptomen, ziekteoverdracht en risico's van muggenbeten
• Actieve monitoring en bewaking van muggen, ziektegevallen en het milieu om overdracht te voorkomen (zie bijvoorbeeld de casestudy’svan het initiatief “Mückenatlas”of het EYWA-project)
• Chemofylaxe voor reizigers naar malaria-endemische gebieden

Behandeling

• Combinatietherapie met antimalariamiddelen om (i) parasieten te elimineren en (ii) te voorkomen dat milde symptomen ernstig worden. Toch is resistentie tegen malaria een wereldwijde bedreiging voor de inspanningen om malaria onder controle te houden.

Referenties

Basu, S. en Sahi, P. K., 2017, Malaria: Een update, The Indian Journal of Pediatrics 84(7), 521-528. https://doi.org/10.1007/s12098-017-2332-2

Beck-Johnson, L. M. et al., 2013, The Effect of Temperature on Anopheles Mosquito Population Dynamics and the Potential for Malaria Transmission, PLoS ONE 8(11), e79276. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0079276

Benali, A. et al., 2014, Satellite-derived estimation of environmental suitability for malaria vector development in Portugal, Remote Sensing of Environment 145, 116-130. https://doi.org/10.1016/j.rse.2014.01.014 (uit satellieten afgeleide schatting van de milieugeschiktheid voor de ontwikkeling van malariavectoren in Portugal), Remote Sensing of Environment 145, 116-130. https://doi.org/10.1016/j.rse.2014.01.014

Bertola, M. et al., 2022, Updated occurrence and bionomics of potential malaria vectors in Europe: Een systematische review (2000-2021), Parasites & Vectors 15(88), 1-34. https://doi.org/10.1186/s13071-022-05204-y

Boualam, M. A. et al., 2021, Malaria in Europe: een historisch perspectief, Frontiers in Medicine 8(691095), 1-12. https://doi.org/10.3389/fmed.2021.691095

Casalino, E. et al., 2016, Hospitalisatie en ambulante zorg bij geïmporteerde malaria: evaluatie van trends en impact op sterfte. Een prospectieve multicentrische 14-jarige observationele studie, Malaria journal 15(312), 1-10. https://doi.org/10.1186/s12936-016-1364-9

ECDC, 2022a, Anopheles maculipennis s.l. - huidige bekende verspreiding: maart 2022,Online mosquito maps, ECDC, Stockholm. Beschikbaar op https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/anopheles-maculipennis-sl-current-known-distribution-march-2022. Voor het laatst geraadpleegd in december 2022.

ECDC, 2022b, Anopheles plumbeus - huidige bekende verspreiding: maart 2022,Online mosquito maps, ECDC, Stockholm. Beschikbaar op https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/anopheles-plumbeus-current-known-distribution-march-2022. Voor het laatst geraadpleegd in december 2022.

ECDC, 2022c, Anopheles superpictus - huidige bekende verspreiding: maart 2022,Online mosquito maps, ECDC, Stockholm. Beschikbaar op https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/anopheles-superpictus-current-known-distribution-march-2022. Voor het laatst geraadpleegd in december 2022.

ECDC, 2014-2020, jaarlijkse epidemiologische verslagen voor 2014-2018 - Malaria. Beschikbaar op https://www.ecdc.europa.eu/en/malaria/surveillance-and-disease-data. Voor het laatst geraadpleegd in april 2023.

ECDC, 2023, Surveillance Atlas of Infectious Diseases. Beschikbaar op https://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx. Voor het laatst geraadpleegd in april 2023.

Fischer, L. et al., 2020, Stijgende temperatuur en de impact ervan op de ontvankelijkheid voor malariatransmissie in Europa: Een systematische review, Travel Medicine and Infectious Disease 36 (101815), 1-10. https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101815

Grover-Kopec, E. K. et al., 2006, Web-based climate information resources for malaria control in Africa, Malaria Journal 5(38), 1-9. https://doi.org/10.1186/1475-2875-5-38

Hertig, E., 2019, Distribution of Anopheles vectors and potential malaria transmission stability in Europe and the Mediterranean area under future climate change, Parasites & vectors 12(18), 1-9. https://doi.org/10.1186/s13071-018-3278-6 (Verdeling van Anopheles-vectoren en potentiële stabiliteit van de overdracht van malaria in Europa en het Middellandse Zeegebied in het kader van de toekomstige klimaatverandering, Parasieten & vectors 12(18), 1-9. https://doi.org/10.1186/s13071-018-3278-6)

Kamau, A. et al., 2022, Malaria hospitalisation in East Africa: leeftijd, fenotype en transmissie-intensiteit, BMC-geneesmiddel 20(28), 1-12. https://doi.org/10.1186/s12916-021-02224-w

Lilja, T. et al., 2020, Single nucleotide polymorphism analysis of the ITS2 region of two sympatric malaria mosquito species in Sweden: Anopheles daciae en Anopheles messeae, Medische en veterinaire entomologie 34(3), 364-368. https://doi.org/101111/mve.12436

Loy, D. E., et al., 2017, Out of Africa: Oorsprong en evolutie van de menselijke malariaparasieten Plasmodium falciparum en Plasmodium vivax. Internationaal tijdschrift voor parasitologie 47(2–3), 87–97. https://doi.org/10.1016/j.ijpara.2016.05.008

Piperaki, E. T. en Daikos, G. L., 2016, Malaria in Europe: opkomende dreiging of geringe overlast?, Clinical Microbiology and Infection 22(6), 487-493. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2016.04.023

Sainz-Elipe, S. et al., 2010, Malaria heroplevingsrisico in Zuid-Europa: klimaatbeoordeling in een historisch endemisch gebied van rijstvelden aan de Middellandse Zeekust van Spanje, Malaria Journal 9(221), 1-16. https://doi.org/10.1186/1475-2875-9-221

Trampuz, A. et al., 2003, Klinische beoordeling: Ernstige malaria, Critical Care 7(4), 315. https://doi.org/10.1186/cc2183

Villena, O. C. et al., 2022, Temperature impacts the environmental suitability for malaria transmission by Anopheles gambiae and Anopheles stephensi, Ecology 103(8), e3685. https://doi.org/10.1002/ecy.3685.

WHO, 2022, Wereldgezondheidsorganisatie, https://www.who.int/. Laatst geraadpleegd in augustus 2022