Malaria

Malaria jest chorobą gorączkową wywoływaną przez pasożyty Plasmodium i zwykle przenoszoną przez komary. W 2020 r. prawie połowa ludności świata była zagrożona zachorowaniem na malarię. Każdego roku odnotowuje się ponad 400 000 zgonów z powodu tej choroby, przy czym najbardziej zagrożona jest populacja Afryki Subsaharyjskiej. W Europie, 50 lat po zwalczeniu malarii, nadal stanowi ona poważny problem zdrowotny. Chociaż większość zakażeń w Europie jest związana z podróżami międzynarodowymi, przewiduje się, że zmiany klimatyczne zwiększą ryzyko zakażenia malarią przenoszoną lokalnie w Europie w przyszłości.

Wskaźnik zgłaszania malarii (mapa) i zgłoszone przypadki (wykres) w Europie
_{Źródło: ECDC, 2024 r., Atlas nadzoru nad chorobami zakaźnymi}

_{Uwagi: Mapa i wykres przedstawiają dane dotyczące państw członkowskich EOG i państw współpracujących, z wyłączeniem Liechtensteinu, Szwajcarii i Turcji ze względu na brak danych. Granice i nazwy przedstawione na tej mapie nie oznaczają oficjalnego poparcia ani akceptacji ze strony Unii Europejskiej. Choroba podlega obowiązkowi zgłoszenia na szczeblu UE, ale okres sprawozdawczy różni się w poszczególnych krajach. Gdy kraje zgłaszają zero przypadków, wskaźnik powiadomień na mapie jest wyświetlany jako "0". W przypadku gdy państwa nie zgłosiły choroby w danym roku, wskaźnik ten nie jest widoczny na mapie i jest oznaczony jako „niezgłoszony” (ostatnia aktualizacja w lipcu 2024 r.).}

Źródło transmisji &

Infekcje malarią są wywoływane przez pasożyty Plasmodium. Istnieje pięć gatunków Plasmodium, które zarażają ludzi, z których P. ciparum i vivax są najczęstsze i powodują największe obciążenie chorobami (Loy i in., 2017; WHO, 2022 r.). Zazwyczaj choroba jest przenoszona przez ukąszenie samicy komara Anopheles, który przenosi komórki Plasmodium we krwi. Komary Anopheles są, w porównaniu z innymi gatunkami komarów obecnymi w Europie, stosunkowo małe i szczupłe, o nachylonej postawie. Większość gatunków Anopheles jest aktywna w nocy, ale niektóre gryzą również o zmierzchu lub wczesnym rankiem (WHO, 2022).

Anofele są szeroko rozpowszechnione na wszystkich kontynentach z wyjątkiem Antarktydy, ale pasożyt malarii (Plasmodium spp.) nie występuje we wszystkich tych regionach. Niemniej jednak duży zasięg rozprzestrzeniania się komarów umożliwia ekspansję choroby na całym świecie. 50 lat temu z powodzeniem wyeliminowano malarię z Europy poprzez osuszanie bagien, podawanie ludności leków profilaktycznych i rozpylanie środków owadobójczych (Boualam i in., 2021). W Europie Południowej malaria pojawiła się jednak ponownie w 2003 r., a od tego czasu odnotowano niewielką liczbę przypadków przenoszonych lokalnie, chociaż zdecydowana większość zakażeń (>99 %) nadal jest związana z podróżami (Bertola i in., 2022; WHO, 2022 r.). Istnieją dowody na obecność komarów Anopheles w 33 krajach europejskich (ECDC, 2022a,b,c), choć ogólnie w niewielkiej liczbie, więc przy ograniczonym ryzyku wystąpienia dużych ognisk malarii. W Europie Północnej komary Anopheles są nieobecne w Danii, Islandii i Norwegii, ale zaobserwowano je w Finlandii i Szwecji w 2020 r. (Bertola i in., 2022; Lilja i in., 2020). Ludzie mogą również zarazić się w domu lub na lotniskach za pośrednictwem komarów podróżujących w walizkach.

Ponadto wstrzyknięcie lub transfuzja zakażonej krwi lub użycie zanieczyszczonych igieł i strzykawek może również przenosić malarię. Transmisja matczyna, z matki na nienarodzone dziecko, jest rzadka.

Skutki dla zdrowia

Pacjenci rozwijają objawy infekcji malarią zwykle od jednego do dwóch tygodni po ukąszeniu komara. Jednak opóźnione infekcje pierwotne mogą wystąpić, choć rzadko, 6 do 12 miesięcy później (Trampuz i in., 2003). W ciągu pierwszych 2-3 dni choroby objawy malarii są zwykle niespecyficzne, w tym zmęczenie, ból głowy i ból stawów, mięśni, żołądka i klatki piersiowej, co często prowadzi do błędnych diagnoz. Zwykle rozwija się powoli rosnąca gorączka, główny objaw malarii. Choroba następnie przechodzi w drżący chłód i wysoką gorączkę, którym zwykle towarzyszą bóle głowy, bóle pleców, biegunka lub nudności, a czasem obfite pocenie się. Po przerwie bez gorączki powraca cykl dreszczy, gorączki i pocenia się. Nieleczony atak pierwotny może trwać od tygodnia do miesiąca lub dłużej. Czasami - często po nieodpowiednim leczeniu lub zakażeniu pasożytami lekoopornymi - komórki pasożytnicze P. vivax lub P. ovale pozostają uśpione w wątrobie i wywołują ponowne ataki malarii w nieregularnych odstępach miesięcy lub lat później (Trampuz i in., 2003). Bez leczenia istnieje prawdopodobieństwo, że infekcja malarią stanie się ciężka lub nawet śmiertelna w ciągu kilku godzin lub dni, szczególnie infekcje P. falciparummogą postępować szybko (Basu i Sahi, 2017). Pacjenci szybko wykazują gorsze objawy, w tym ostre zakażenie mózgu (malaria mózgowa), niedokrwistość, niski poziom cukru we krwi lub wysoką kwasowość krwi. W rzadkich przypadkach malaria może rozwinąć się w żółtą pigmentację skóry i tkanek, niewydolność nerek, a nawet wstrząs, gdy nie można utrzymać wystarczającego przepływu krwi. Ciężka malaria jest możliwą przyczyną śpiączki. Na obszarach z wieloma transmisjami P. falciparum może infekować łożysko i powodować ciężką niedokrwistość, poronienie, przedwczesny poród lub niską masę urodzeniową (Basu i Sahi, 2017).

Zachorowalność i śmiertelność w Europie

W państwach członkowskich EOG (z wyjątkiem Liechtensteinu, Szwajcarii i Turcji z powodu braku danych):

• W latach 2008–2022 odnotowano 86 053 zakażenia malarią.
• Liczba odnotowanych przypadków stale rosła w latach 2014–2019, przy czym liczba przypadków spadła w latach 2020–2022, prawdopodobnie ze względu na ograniczenia związane z COVID-19.

(ECDC, lata 2014–2020)

Rozmieszczenie w populacji

• Grupa wiekowa o najwyższym wskaźniku zachorowań w Europie: 25–44 lata (ECDC, 2014–2020)
• Grupy o podwyższonym ryzyku ciężkiego przebiegu choroby: niemowlęta i dzieci poniżej piątego roku życia, kobiety w ciąży, osoby o niskiej odporności
• Grupy o podwyższonym ryzyku zakażenia: pracownicy migrujący i podróżni
• Odsetek potwierdzonych przypadków malarii jest wyższy wśród mężczyzn niż kobiet

Wrażliwość na zmianę klimatu

Przydatność klimatyczna

Pasożyt Plasmodium przeżywa w komarach w zakresie temperatur od 15,4 do 35 °C. Komary przenoszące malarię preferują miesięczne opady powyżej 80 mm i miesięczną wilgotność względną powyżej 60% (Benali i in., 2014). Optymalna temperatura dla populacji komarów Anopheles wynosi 29 °C. Ich zdolność do przenoszenia malarii stopniowo maleje powyżej lub poniżej tej temperatury (Villena i in., 2022).

Sezonowość

W Europie szczyty liczby przypadków malarii występują w miesiącach letnich od lipca do września. Ponieważ zdecydowana większość przypadków malarii jest przywożona, może to być przynajmniej częściowo związane z podróżnymi powracającymi z wakacji letnich (ECDC, 2014–2020).

Wpływ zmiany klimatu

Rozwój pasożyta Plasmodium w komarze jest szybszy w cieplejszym klimacie (Grover-Kopec et al., 2006). Skrócenie czasu inkubacji, wywołane przez globalne ocieplenie, może znacznie zwiększyć ryzyko infekcji (Beck-Johnson i in., 2013). Ponadto oczekuje się, że komary Anopheles przesuną się na północ i na wyższe wysokości z powodu globalnego ocieplenia (Hertig i in., 2019). W Europie wcześniej nienaruszone regiony najprawdopodobniej odczują wzrost zachorowalności na malarię. Ponadto wyższe temperatury, intensywność opadów i wilgotność powietrza spowodują zwiększenie populacji Anopheles, a tym samym zwiększenie zdolności przesyłowych. Przewiduje się, że aktywny sezon komarów się wydłuży, larwy będą rosły szybciej, populacje łatwiej przetrwają, a częstość ukąszeń wzrośnie, zwiększając tym samym ryzyko infekcji malarią (Grover-Kopec i in., 2006). Zwiększone opady deszczu mogą również stworzyć bardziej odpowiednie siedliska dla komarów. Istnieje ryzyko, że południowa i południowo-wschodnia część Europy staną się częścią zasięgu występowania komarów Anopheles, a niektóre gatunki wykryto już w Hiszpanii, Portugalii, Włoszech i na Bałkanach. Ponadto inne kraje, w tym Francja, Grecja, Hiszpania, Bułgaria, Serbia i Ukraina, mogą doświadczać bardziej lokalnie przenoszonych zakażeń Plasmodium ze zmianami klimatycznymi (Beck-Johnson i in., 2013; Fischer i in., 2020). Wręcz przeciwnie, w Europie Północnej i Zachodniej, nawet przy rosnących temperaturach spowodowanych zmianą klimatu, ryzyko malarii może nie wzrosnąć, dopóki obecne trendy urbanizacji i utraty terenów podmokłych nadal eliminują miejsca reprodukcji komarów (Piperaki i Daikos, 2016).

Niezależnie od zwiększonego ryzyka zakażeń przewiduje się, że wpływ zmiany klimatu na infekcje malarią będzie niewielki, o ile istnieją dobrze funkcjonujące systemy opieki zdrowotnej, które są bardzo zdolne do wykrywania i leczenia malarii.

Profilaktyka & Leczenie

Zapobieganie

• Ochrona osobista: odzież z długimi rękawami, środki odstraszające komary, siatki lub osłony oraz unikanie siedlisk komarów
• Zwalczanie komarów: zarządzanie środowiskowe, np. minimalizowanie możliwości rozmnażania w otwartych wodach naturalnych i sztucznych oraz środki biologiczne lub chemiczne (np. zob. działalność grupy działania ds. zwalczania komarów w Niemczech). Jednak odporność komarów na środki owadobójcze jest problemem.
• Podnoszenie świadomości na temat objawów choroby, przenoszenia chorób i ryzyka ukąszenia komarów
• Aktywne monitorowanie i nadzór nad komarami, przypadkami chorób i środowiskiem w celu zapobiegania przenoszeniu (np. zob. studia przypadków inicjatywy „Mückenatlas”lub projektu EYWA)
• Chemoprofilaktyka dla podróżnych do obszarów endemicznych malarii

Leczenie

• Leczenie skojarzone z lekami przeciwmalarycznymi w celu (i) wyeliminowania pasożytów i (ii) zapobiegania nasileniu łagodnych objawów. Jednak oporność na leki przeciwmalaryczne jest globalnym zagrożeniem dla wysiłków na rzecz kontroli malarii

Odniesienia

Basu, S. i Sahi, P.K., 2017, Malaria: An Update, The Indian Journal of Pediatrics 84(7), 521–528. https://doi.org/10.1007/s12098-017-2332-2

Beck-Johnson, L. M. i in., 2013, The Effect of Temperature on Anopheles Mosquito Population Dynamics and the Potential for Malaria Transmission, PLoS ONE 8(11), e79276. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0079276.

Benali, A. i in., 2014, Satellite-derived estimation of environmental suitability for malaria vector development in Portugal [Satelitarna ocena przydatności środowiska do rozwoju wektorów malarii w Portugalii], Remote Sensing of Environment 145, 116–130. https://doi.org/10.1016/j.rse.2014.01.014

Bertola, M. i in., 2022, Updated occurrence and bionomics of potential malaria vectors in Europe [Zaktualizowane występowanie i bionomia potencjalnych wektorów malarii w Europie: Przegląd systematyczny (2000–2021), Parasites & Vectors 15(88), 1-34. https://doi.org/10.1186/s13071-022-05204-y

Boualam, M. A. i in., 2021, Malaria in Europe: perspektywa historyczna, Frontiers in Medicine 8(691095), 1–12. https://doi.org/10.3389/fmed.2021.691095

Casalino, E. i in., 2016, Hospitalizacja i opieka ambulatoryjna w importowanej malarii: ocena tendencji i wpływu na śmiertelność. Prospektywne wieloośrodkowe 14-letnie badanie obserwacyjne, Malaria journal 15(312), 1-10. https://doi.org/10.1186/s12936-016-1364-9

ECDC, 2022a, Anopheles maculipennis s.l. – obecny znany rozkład: Marzec 2022 r.,Online mosquito maps, ECDC, Sztokholm. Dostępne pod adresem https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/anopheles-maculipennis-sl-current-known-distribution-march-2022. Ostatni dostęp: grudzień 2022 r.

ECDC, 2022b, Anopheles plumbeus – obecny znany rozkład: Marzec 2022 r.,Online mosquito maps, ECDC, Sztokholm. Dostępne pod adresem https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/anopheles-plumbeus-current-known-distribution-march-2022. Ostatni dostęp: grudzień 2022 r.

ECDC, 2022c, Anopheles superpictus – obecny znany rozkład: Marzec 2022 r.,Online mosquito maps, ECDC, Sztokholm. Dostępne pod adresem https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/anopheles-superpictus-current-known-distribution-march-2022. Ostatni dostęp: grudzień 2022 r.

ECDC, 2014–2020, roczne sprawozdania epidemiologiczne za lata 2014–2018 – malaria. Dostępne pod adresem: https://www.ecdc.europa.eu/en/malaria/surveillance-and-disease-data. Ostatni dostęp: kwiecień 2023 r.

ECDC, 2023 r., „Atlas nadzoru nad chorobami zakaźnymi”. Dostępne pod adresem: https://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx. Ostatni dostęp: kwiecień 2023 r.

Fischer, L. i in., 2020, „Rising temperature and its impact on receptivity to malaria transmission in Europe: Przegląd systematyczny, Travel Medicine and Infectious Disease 36 (101815), 1-10. https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101815

Grover-Kopec, E.K. i in., 2006, Web-based climate information resources for malaria control in Africa, Malaria Journal 5(38), 1-9. https://doi.org/10.1186/1475-2875-5-38.

Hertig, E., 2019, Distribution of Anopheles vectors and potential malaria transmission stability in Europe and the Mediterranean area under future climate change [Rozmieszczenie wektorów Anopheles i potencjalna stabilność transmisji malarii w Europie i regionie Morza Śródziemnego w kontekście przyszłej zmiany klimatu], Parasites & vectors 12(18), 1-9. https://doi.org/10.1186/s13071-018-3278-6

Kamau, A. i in., 2022, Malaria hospitalisation in East Africa: wiek, fenotyp i intensywność transmisji, BMC medicine 20(28), 1-12. https://doi.org/10.1186/s12916-021-02224-w

Lilja, T. i in., 2020, Single nucleotide polymorphism analysis of the ITS2 region of two sympatric malaria mosquito species in Sweden [Analiza polimorfizmu pojedynczego nukleotydu w regionie ITS2 dwóch gatunków komarów malarii sympatycznych w Szwecji]: Anopheles daciae i Anopheles messeae, Entomologia medyczna i weterynaryjna 34(3), 364-368. https://doi.org/101111/mve.12436

Loy, D. E. i in., 2017, Out of Africa: Pochodzenie i ewolucja ludzkich pasożytów malarii Plasmodium falciparum i Plasmodium vivax. International Journal for Parasitology 47(2–3), 87–97. https://doi.org/10.1016/j.ijpara.2016.05.008

Piperaki, E.T. i Daikos, G.L., 2016, Malaria in Europe: nowe zagrożenie lub drobne uciążliwości?, Clinical Microbiology and Infection 22(6), 487-493. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2016.04.023

Sainz-Elipe, S. i in., 2010, Malaria resurgence risk in Southern Europe: ocena klimatu na historycznie endemicznym obszarze pól ryżowych na śródziemnomorskim wybrzeżu Hiszpanii, Malaria Journal 9(221), 1-16. https://doi.org/10.1186/1475-2875-9-221

Trampuz, A. i in., 2003, Przegląd kliniczny: Ciężka malaria, Critical Care 7(4), 315. https://doi.org/10.1186/cc2183

Villena, O. C. i in., 2022, Temperature impacts the environmental suitability for malaria transmission by Anopheles gambiae and Anopheles stephensi [Temperatura wpływa na przydatność środowiska do przenoszenia malarii przez Anopheles gambiae i Anopheles stephensi], Ecology 103(8), e3685. https://doi.org/10.1002/ecy.3685

WHO, 2022 r., Światowa Organizacja Zdrowia, https://www.who.int/. Ostatni dostęp: sierpień 2022 r.