Malária

A malária é uma doença febril causada por parasitas Plasmodium e normalmente transmitida por mosquitos. Em 2020, quase metade da população mundial estava em risco de contrair a malária. Registam-se mais de 400 000 mortes por ano devido à doença, sendo a população da África Subsariana a que está mais exposta. Na Europa, 50 anos após a erradicação, a malária continua a ser um grande problema de saúde. Embora a maioria das infeções na Europa esteja relacionada com viagens internacionais, prevê-se que as alterações climáticas aumentem o risco de infeções por malária transmitidas localmente na Europa no futuro.

Taxa de notificação da malária (mapa) e casos comunicados (gráfico) na Europa
_{Fonte: ECDC, 2024, Atlas de Vigilância das Doenças Infeciosas}

_{Notas: O mapa e o gráfico mostram os dados relativos aos países membros do EEE e aos países colaborantes, excluindo o Listenstaine, a Suíça e a Turquia, devido à ausência de dados. Os limites e nomes indicados neste mapa não implicam a aprovação ou aceitação oficial pela União Europeia. A doença é notificável a nível da UE, mas o período de referência varia entre os países. Quando os países comunicam zero casos, a taxa de notificação no mapa é apresentada como «0». Quando os países não comunicaram a doença num determinado ano, a taxa não é visível no mapa e é rotulada como «não comunicada» (atualizada pela última vez em julho de 2024).}

Transmissão do & de origem

As infeções por malária são causadas por parasitas Plasmodium. Existem cinco espécies de Plasmodium que infetam os seres humanos, das quais P. ciparum e vivax são as mais comuns e causam a maior carga de doença (Loy et al., 2017; OMS, 2022). Normalmente, a doença é transmitida pela picada de um mosquito Anopheles fêmea que transporta células de Plasmodium em seu sangue. Os mosquitos Anopheles são, em comparação com outras espécies de mosquitos presentes na Europa, relativamente pequenos e magros, com uma postura inclinada. A maioria das espécies de Anopheles são ativas à noite, mas algumas também mordem ao entardecer ou no início da manhã (OMS, 2022).

Os anófeles estão amplamente distribuídos em todos os continentes, exceto na Antártida, mas o parasitada malária (Plasmodium spp.) não ocorre em todas estas regiões. No entanto, a grande distribuição do mosquito permite que a doença se expanda globalmente. A malária foi eliminada com êxito da Europa há 50 anos através da drenagem de pântanos, da administração de medicamentos profiláticos à população e da pulverização de inseticidas (Boualam, et al., 2021). No entanto, no sul da Europa, a malária ressurgiu em 2003, com um número reduzido de casos transmitidos localmente desde então, embora a grande maioria das infeções (>99 %) ainda esteja relacionada com viagens (Bertola et al., 2022; OMS, 2022). Existem provas da presença de mosquitos Anopheles em 33 países europeus (ECDC, 2022a,b,c), embora geralmente em número reduzido, pelo que o risco de grandes surtos de malária é limitado. No norte da Europa, os mosquitos Anopheles estão ausentes da Dinamarca, da Islândia e da Noruega, mas foram observados na Finlândia e na Suécia em 2020 (Bertola et al., 2022; Lilja et al., 2020). As pessoas também podem ser infectadas em casa ou nos aeroportos através de mosquitos que viajam em malas.

Além disso, a injecção ou transfusão de sangue infectado, ou o uso de agulhas e seringas contaminadas também podem transmitir a malária. A transmissão materna, da mãe para o feto, é rara.

Efeitos na saúde

Os doentes desenvolvem sintomas de infeções por malária, geralmente uma a duas semanas após uma picada de mosquito. No entanto, podem ocorrer infeções primárias atrasadas, embora raramente, 6 a 12 meses mais tarde (Trampuz et al., 2003). Durante os primeiros 2-3 dias da doença, os sintomas da malária são geralmente inespecíficos, incluindo fadiga, dor de cabeça e dor nas articulações, músculos, estômago e peito, muitas vezes levando a diagnósticos errados. Normalmente, desenvolve-se uma febre que aumenta lentamente, o principal sintoma da malária. Em seguida, a doença progride para um frio agitado e febre alta, geralmente acompanhada de dores de cabeça, dores nas costas, diarreia ou náuseas e, por vezes, transpiração abundante. Depois de um intervalo sem febre, o ciclo de calafrios, febre e transpiração se repete. Um ataque primário não tratado pode durar de uma semana a um mês ou mais. Às vezes - muitas vezes após tratamento inadequado ou infecção com parasitas resistentes a medicamentos - as células parasitárias de P. vivax ou P. ovale permanecem dormentes no fígado e desencadeiam novos ataques de malária em intervalos irregulares meses ou anos depois (Trampuz et al., 2003). Sem tratamento médico, há uma probabilidade de a infecção por malária tornar-se grave ou mesmo fatal em um curso de horas ou dias, particularmente P. falciparum- as infecções podem progredir rapidamente (Basu e Sahi, 2017). Os doentes apresentam rapidamente sintomas piores, incluindo infeção cerebral aguda (malária cerebral), anemia, níveis baixos de açúcar no sangue ou elevada acidez no sangue. Em casos raros, a malária pode progredir para a pigmentação amarela da pele e dos tecidos, insuficiência renal ou mesmo choque quando não é possível manter um fluxo sanguíneo suficiente. A malária grave é uma possível causa de coma. Em áreas com muitas transmissões, o P. falciparum pode infetar a placenta e causar anemia grave, aborto espontâneo, nascimento prematuro ou baixo peso ao nascer (Basu e Sahi, 2017).

Morbilidade e mortalidade na Europa

Nos países membros do EEE (excluindo o Listenstaine, a Suíça e a Turquia devido à ausência de dados):

• Entre 2008 e 2022, registaram-se 86 053 infeções por malária.
• O número de casos registados aumentou de forma constante entre 2014 e 2019, tendo os casos diminuído entre 2020 e 2022, provavelmente devido a restrições relacionadas com a COVID-19.

(ECDC, 2014-2020)

Distribuição pela população

• Grupo etário com a taxa de doença mais elevada na Europa: 25-44 anos (ECDC, 2014-2020)
• Grupos com maior risco de desenvolverem uma doença grave: lactentes e crianças com menos de cinco anos, mulheres grávidas, pessoas com baixa imunidade
• Grupos com maior risco de infeção: trabalhadores migrantes e viajantes
• A taxa de casos confirmados de malária é maior entre os homens do que entre as mulheres

Sensibilidade climática

Adequação climática

O parasita Plasmodium sobrevive em mosquitos numa gama de temperaturas entre 15,4 e 35 °C. Os mosquitos transmissores de malária preferem que a precipitação mensal seja superior a 80 mm e a humidade relativa mensal superior a 60 % (Benali et al., 2014). A temperatura ótima para as populações de mosquitos Anopheles é de 29 °C. A sua capacidade de transmitir a malária diminui gradualmente acima ou abaixo desta temperatura (Villena et al., 2022).

Sazonalidade

Na Europa, os picos no número de casos de malária ocorrem nos meses de verão de julho a setembro. Uma vez que a grande maioria dos casos de malária é importada, tal pode, pelo menos em parte, estar associado a viajantes que regressam de férias de verão (ECDC, 2014-2020).

Impacto das alterações climáticas

O desenvolvimento do parasita Plasmodium dentro de um mosquito é mais rápido em climas mais quentes (Grover-Kopec et al., 2006). A redução do tempo de incubação, induzida pelo aquecimento global, tem o potencial de aumentar consideravelmente o risco de infeção (Beck-Johnson et al., 2013). Além disso, espera-se que os mosquitos Anopheles se desloquem para norte e para altitudes mais elevadas devido ao aquecimento global (Hertig et al., 2019). Na Europa, as regiões anteriormente não afetadas provavelmente sofrerão um aumento na incidência de malária. Além disso, temperaturas mais elevadas, intensidade de precipitação e humidade do ar resultarão em maiores populações de Anopheles, aumentando assim a capacidade de transmissão. Prevê-se que a estação ativa dos mosquitos se estenda, que as larvas cresçam mais rapidamente, que as populações sobrevivam mais facilmente e que as taxas de mordida aumentem, aumentando assim o risco de infeções por malária (Grover-Kopec et al., 2006). O aumento da precipitação também pode criar habitats mais adequados para os mosquitos. As partes sul e sudeste da Europa estão em risco de se tornarem parte da gama de distribuição de mosquitos Anopheles, com algumas espécies já detetadas em Espanha, Portugal, Itália e Balcãs. Além disso, outros países, incluindo a França, a Grécia, a Espanha, a Bulgária, a Sérvia e a Ucrânia, podem sofrer mais infeções por Plasmodium transmitidas localmente com alterações climáticas (Beck-Johnson et al., 2013; Fischer et al., 2020). Pelo contrário, na Europa do Norte e Ocidental, mesmo com o aumento das temperaturas devido às alterações climáticas, o risco de malária pode não aumentar enquanto as tendências atuais de urbanização e perda de zonas húmidas continuarem a eliminar os locais de reprodução de mosquitos (Piperaki e Daikos, 2016).

Não obstante o aumento dos riscos de infeção, prevê-se que os impactos das alterações climáticas nas infeções por malária sejam baixos, desde que existam sistemas de saúde que funcionem bem e que sejam muito capazes de detetar e tratar a malária.

Prevenção & Tratamento

Prevenção

• Proteção individual: vestuário de mangas compridas, repelentes de mosquitos, redes ou telas e prevenção de habitats de mosquitos
• Controlo de mosquitos: gestão ambiental, por exemplo, minimizando as oportunidades de reprodução em águas naturais e artificiais abertas, e medidas biológicas ou químicas (por exemplo, ver as atividades do grupo de ação de controlo de mosquitos na Alemanha). No entanto, a resistência dos mosquitos aos inseticidas é um problema.
• Sensibilização para os sintomas da doença, a transmissão da doença e os riscos de picada de mosquito
• Monitorização e vigilância ativas de mosquitos, casos de doenças e ambiente para prevenir a transmissão (por exemplo, ver os estudos de caso da iniciativa «Mückenatlas»ou do projeto EYWA)
• Quimioprofilaxia para viajantes para áreas endémicas de malária

Tratamento

• Terapia de combinação com medicamentos antimaláricos para (i) eliminar parasitas e (ii) evitar que os sintomas leves se tornem graves. No entanto, a resistência aos medicamentos antimaláricos é uma ameaça global aos esforços de controlo da malária

Referências

Basu, S. e Sahi, P. K., 2017, Malária: An Update, The Indian Journal of Pediatrics 84(7), 521–528. https://doi.org/10.1007/s12098-017-2332-2

Beck-Johnson, L. M. et al., 2013, The Effect of Temperature on Anopheles Mosquito Population Dynamics and the Potential for Malaria Transmission (não traduzido para português), PLoS ONE 8(11), e79276. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0079276.

Benali, A. et al., 2014, Satellite-derived estimation of environmental suitability for malaria vector development in Portugal, Remote Sensing of Environment 145, 116–130 (não traduzido para português). https://doi.org/10.1016/j.rse.2014.01.014

Bertola, M. et al., 2022, Updated occurrence and bionomics of potential malaria vectors in Europe: Revisão sistemática (2000-2021), Parasites & Vectors 15(88), 1-34. https://doi.org/10.1186/s13071-022-05204-y

Boualam, M. A. et al., 2021, Malaria in Europe: uma perspetiva histórica, Frontiers in Medicine 8(691095), 1-12. https://doi.org/10.3389/fmed.2021.691095

Casalino, E. et al., 2016, Hospitalização e cuidados ambulatórios na malária importada: avaliação das tendências e do impacto na mortalidade. Um estudo observacional prospetivo multicêntrico de 14 anos, Malaria journal 15(312), 1-10. https://doi.org/10.1186/s12936-016-1364-9

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Trampuz, A. et al., 2003, Revisão clínica: Malária grave, Cuidados Críticos 7(4), 315. https://doi.org/10.1186/cc2183

Villena, O. C. et al., 2022, Temperature impacts the environmental suitability for malaria transmission by Anopheles gambiae and Anopheles stephensi, Ecology 103(8), e3685. https://doi.org/10.1002/ecy.3685 (não traduzido para português).

OMS, 2022, Organização Mundial da Saúde, https://www.who.int/. Última consulta em agosto de 2022