Malaria

Malaria är en febersjukdom som orsakas av Plasmodium parasiter och vanligtvis överförs av myggor. År 2020 löpte nästan hälften av världens befolkning risk att drabbas av malaria. Över 400 000 dödsfall registreras varje år till följd av sjukdomen, och befolkningen i Afrika söder om Sahara löper störst risk. I Europa, 50 år efter utrotningen, är malaria fortfarande ett stort hälsoproblem. Medan de flesta infektioner i Europa är relaterade till internationella resor, förutses klimatförändringar för att öka risken för lokalt överförbara malariainfektioner i Europa i framtiden.

Anmälningsfrekvens för malaria (karta) och rapporterade fall (graf) i Europa
_{Källa: ECDC, 2024, Surveillance Atlas of Infectious Diseases (övervakningsatlas över infektionssjukdomar).}

_{Anmärkningar: Kartan och diagrammet visar uppgifter för EES-länderna och samarbetsländerna, exklusive Liechtenstein, Schweiz och Turkiet på grund av brist på uppgifter. Gränserna och namnen på denna karta innebär inte något officiellt godkännande eller godtagande av Europeiska unionen. Sjukdomen är anmälningspliktig på EU-nivå, men rapporteringsperioden varierar mellan länderna. När länder rapporterar noll ärenden visas anmälningsfrekvensen på kartan som ”0”. När länder inte har rapporterat om sjukdomen under ett visst år är andelen inte synlig på kartan och märks som ”orapporterad” (senast uppdaterad i juli 2024).}

Källa & överföring

Malariainfektioner orsakas av Plasmodium parasiter. Det finns fem Plasmodium-arter som infekterar människor, varav P. ciparum och vivax är de vanligaste och orsakar den högsta sjukdomsbördan (Loy et al., 2017; WHO, 2022). Vanligtvis överförs sjukdomen genom bett av en kvinnlig Anopheles mygga som bär Plasmodium-celler i blodet. Anopheles myggor är, jämfört med andra myggarter som finns i Europa, relativt små och smala, med en lutande hållning. De flesta Anopheles-arter är aktiva på natten, men vissa biter också i skymningen eller tidigt på morgonen (WHO, 2022).

Anopheles är spridda över alla kontinenter utom Antarktis, men malariaparasiten (Plasmodium spp.) förekommer inte i alla dessa regioner. Det stora utbredningsområdet för myggan gör det dock möjligt för sjukdomen att expandera globalt. Malaria eliminerades framgångsrikt från Europa för 50 år sedan genom att dränera myrar, administrera profylaktiska läkemedel till befolkningen och spruta insekticider (Boualam m.fl., 2021). I Sydeuropa återkom dock malaria 2003 med ett lågt antal lokalt överförda fall sedan dess, även om den stora majoriteten av infektionerna (>99 %) fortfarande är relaterade till resor (Bertola m.fl., 2022; WHO, 2022). Det finns belägg för förekomst av Anopheles-myggor i 33 europeiska länder (ECDC, 2022a,b,c), om än i allmänhet i litet antal, så med en begränsad risk för stora malariautbrott. I norra Europa är Anopheles myggor frånvarande från Danmark, Island och Norge, men observerades i Finland och Sverige 2020 (Bertola et al., 2022; Lilja m.fl., 2020). Människor kan också smittas hemma eller på flygplatser via myggor som reser i resväskor.

Dessutom kan injektion eller transfusion av infekterat blod, eller användning av förorenade nålar och sprutor också överföra malaria. Maternal överföring, från mor till det ofödda barnet, är sällsynt.

Hälsoeffekter

Patienter utvecklar symtom på malariainfektioner vanligtvis en till två veckor efter ett myggbett. Ändå kan fördröjda primära infektioner inträffa, om än sällan, 6 till 12 månader senare (Trampuz et al., 2003). Under de första 2-3 dagarna av sjukdomen är malariasymtom vanligtvis ospecifika, inklusive trötthet, huvudvärk och smärta i leder, muskler, mage och bröst, vilket ofta leder till feldiagnoser. En långsamt stigande feber utvecklas vanligtvis, det viktigaste symptomet på malaria. Sjukdomen utvecklas sedan till en skakande kyla och hög feber, i allmänhet åtföljd av huvudvärk, ryggsmärtor, diarré eller illamående och ibland riklig svettning. Efter ett feberfritt intervall återkommer cykeln av frossa, feber och svettning. En obehandlad primär attack kan pågå från en vecka till en månad eller mer. Ibland - ofta efter otillräcklig behandling eller infektion med läkemedelsresistenta parasiter - förblir parasitceller av P. vivax eller P. ovale vilande i levern och utlöser förnyade malariaattacker med oregelbundna intervall månader eller år senare (Trampuz et al., 2003). Utan medicinsk behandling är det sannolikt att malariainfektionen blir allvarlig eller till och med dödlig inom några timmar eller dagar, särskilt P. falciparum-infektionerkan utvecklas snabbt (Basu och Sahi, 2017). Patienterna uppvisar snabbt värre symtom, inklusive akut hjärninfektion (cerebral malaria), anemi, lågt blodsocker eller hög blodsyrahalt. I sällsynta fall kan malaria utvecklas till gul pigmentering av hud och vävnader, njursvikt eller till och med chock när inget tillräckligt blodflöde kan upprätthållas. Svår malaria är en möjlig orsak till koma. I områden med många överföringar kan P. falciparum infektera moderkakan och orsaka allvarlig anemi, missfall, för tidig födsel eller låg födelsevikt (Basu och Sahi, 2017).

Sjuklighet och dödlighet i Europa

I EES-länderna (utom Liechtenstein, Schweiz och Turkiet på grund av avsaknad av uppgifter):

• Mellan 2008 och 2022 registrerades 86 053 malariainfektioner.
• Antalet registrerade fall ökade stadigt mellan 2014 och 2019, med fall som minskade mellan 2020 och 2022, sannolikt på grund av covid-19-relaterade restriktioner.

(ECDC, 2014–2020)

Fördelning mellan populationer

• Åldersgrupp med den högsta sjukdomsfrekvensen i Europa: 25–44 år (ECDC, 2014–2020)
• Grupper med högre risk för allvarlig sjukdom: spädbarn och barn under fem år, gravida kvinnor, personer med låg immunitet
• Grupper med högre risk för infektion: migrerande arbetstagare och resenärer
• Andelen bekräftade malariafall är högre bland män än kvinnor

Klimatkänslighet

Klimatlämplighet

Plasmodium-parasiten överlever i myggor i ett temperaturintervall mellan 15,4 och 35 °C. Malaria-överförande myggor föredrar att den månatliga nederbörden är över 80 mm och den månatliga relativa luftfuktigheten över 60% (Benali et al., 2014). Den optimala temperaturen för Anopheles myggpopulationer är 29 °C. Deras förmåga att överföra malaria minskar gradvis över eller under denna temperatur (Villena et al., 2022).

Säsongsbundenhet

I Europa inträffar toppar i antalet malariafall under sommarmånaderna juli till september. Eftersom de allra flesta malariafall importeras skulle detta åtminstone delvis kunna kopplas till resenärer som återvänder från sommarsemestrar (ECDC, 2014–2020).

Klimatförändringarnas effekter

Utvecklingen av Plasmodium parasiten inom en mygga är snabbare i varmare klimat (Grover-Kopec et al., 2006). Förkortning av inkubationstiden, inducerad av global uppvärmning, har potential att kraftigt öka infektionsrisken (Beck-Johnson et al., 2013). Dessutom förväntas Anopheles myggor flytta norrut och till högre höjder på grund av den globala uppvärmningen (Hertig et al., 2019). I Europa kommer tidigare opåverkade regioner sannolikt att uppleva en ökning av malariaincidensen. Dessutom kommer högre temperaturer, nederbördsintensitet och luftfuktighet att resultera i större Anopheles-populationer, vilket ökar överföringskapaciteten. Den aktiva myggsäsongen förväntas förlängas, larver kommer att växa snabbare, populationer kommer att överleva lättare och bithastigheterna kommer att öka, vilket ökar risken för malariainfektioner (Grover-Kopec et al., 2006). Ökad nederbörd kan också skapa mer lämpliga livsmiljöer för myggor. De södra och sydöstra delarna av Europa riskerar att bli en del av utbredningsområdet för Anopheles-myggor, och vissa arter har redan upptäckts i Spanien, Portugal, Italien och Balkan. Även andra länder, inklusive Frankrike, Grekland, Spanien, Bulgarien, Serbien och Ukraina, kan uppleva mer lokalt överförda Plasmodium infektioner med klimatförändringar (Beck-Johnson et al., 2013; Fischer m.fl., 2020). Tvärtom, i norra och västra Europa, även med stigande temperaturer på grund av klimatförändringar, kan risken för malaria inte öka så länge den nuvarande urbaniseringen och våtmarksförlusten fortsätter att eliminera reproduktionsplatser för myggor (Piperaki och Daikos, 2016).

Trots ökade infektionsrisker förväntas klimatförändringarnas effekter på malariainfektioner vara låga så länge det finns välfungerande hälso- och sjukvårdssystem som är mycket kapabla att upptäcka och behandla malaria.

Förebyggande & Behandling

Förebyggande åtgärder

• Personligt skydd: Långärmade kläder, myggmedel, nät eller skärmar och undvikande av myggmiljöer
• Myggbekämpning: miljöledning, t.ex. minimering av reproduktionsmöjligheter i öppna naturliga och konstgjorda vatten, och biologiska eller kemiska åtgärder (t.ex. se verksamheten i aktionsgruppen för myggbekämpning i Tyskland). Ändå är myggresistens mot insekticider ett problem.
• Ökad medvetenhet om sjukdomssymtom, smittspridning och risker för myggbett
• Aktiv övervakning av myggor, sjukdomsfall och miljö för att förhindra överföring (se t.ex. fallstudierna från Mückenatlas-initiativeteller EYWA-projektet)
• Kemoprofylax för resenärer till malaria-endemiska områden

Behandling

• Kombinationsbehandling med malarialäkemedel för att (i) eliminera parasiter och (ii) förhindra att lindriga symtom blir allvarliga. Ändå är antimalariaresistens ett globalt hot mot malariakontrollinsatser

Referenser

Basu, S. och Sahi, P. K., 2017, Malaria: En uppdatering, The Indian Journal of Pediatrics 84(7), 521–528. https://doi.org/10.1007/s12098-017-2332-2

Beck-Johnson, L. M. et al., 2013, The Effect of Temperature on Anopheles Mosquito Population Dynamics and the Potential for Malaria Transmission, PLoS ONE 8(11), e79276. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0079276

Benali, A. m.fl., 2014, Satellite-derived estimation of environmental suitability for malaria vector development in Portugal, Remote Sensing of Environment 145, 116–130. https://doi.org/10.1016/j.rse.2014.01.014

Bertola, M. m.fl., 2022, Uppdaterad förekomst och bionomik av potentiella malariavektorer i Europa: A systematic review (2000–2021), Parasites & Vectors 15(88), 1-34. https://doi.org/10.1186/s13071-022-05204-y

Boualam, M. A. et al., 2021, Malaria in Europe: ett historiskt perspektiv, Frontiers in Medicine 8(691095), 1–12. https://doi.org/10.3389/fmed.2021.691095

Casalino, E. et al., 2016, Hospitalisering och ambulatorisk vård i importerad malaria: Utvärdering av trender och inverkan på dödligheten. En prospektiv multicentrisk 14-årig observationsstudie, Malaria journal 15(312), 1-10. https://doi.org/10.1186/s12936-016-1364-9

ECDC, 2022a, Anopheles maculipennis s.l. – nuvarande kända distribution: Mars 2022,Online mosquito maps, ECDC, Stockholm. Finns på https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/anopheles-maculipennis-sl-current-known-distribution-mars-2022. Senast hämtad i december 2022.

ECDC, 2022b, Anopheles plumbeus – nuvarande kända utbredning: Mars 2022,Online mosquito maps, ECDC, Stockholm. Finns på https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/anopheles-plumbeus-current-known-distribution-march-2022. Senast hämtad i december 2022.

ECDC, 2022c, Anopheles superpictus – nuvarande kända fördelning: Mars 2022,Online mosquito maps, ECDC, Stockholm. Finns på https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/anopheles-superpictus-current-known-distribution-mars-2022. Senast hämtad i december 2022.

ECDC, 2014–2020, Årliga epidemiologiska rapporter för 2014–2018 – Malaria. Finns på https://www.ecdc.europa.eu/en/malaria/surveillance-and-disease-data. Senast hämtad i april 2023.

ECDC, 2023, Surveillance Atlas of Infectious Diseases (övervakningsatlas över infektionssjukdomar). Finns på https://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx. Senast hämtad i april 2023.

Fischer, L. m.fl., 2020, Stigande temperatur och dess inverkan på mottagligheten för överföring av malaria i Europa: En systematisk översikt, Travel Medicine and Infectious Disease 36 (101815), 1–10. https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101815

Grover-Kopec, E. K. m.fl., 2006, Web-based climate information resources for malaria control in Africa, Malaria Journal 5(38), 1-9. https://doi.org/10.1186/1475-2875-5-38

Hertig, E., 2019, Distribution of Anopheles vectors and potential malaria transmission stability in Europe and the Mediterranean area under future climate change, Parasites & vectors 12(18), 1-9. https://doi.org/10.1186/s13071-018-3278-6 (inte översatt till svenska).

Kamau, A. et al., 2022, Malaria hospitalisation in East Africa: ålder, fenotyp och överföringsintensitet, BMC-medicin 20(28), 1-12. https://doi.org/10.1186/s12916-021-02224-w

Lilja, T. m.fl., 2020, Single nucleotide polymorphism analysis of the ITS2 region of two sympatric malaria mygg species in Sweden: Anopheles daciae och Anopheles messeae, Medical and Veterinary Entomology 34(3), 364-368. https://doi.org/101111/mve.12436

Loy, D. E., et al., 2017, Out of Africa: Ursprung och utveckling av de mänskliga malariaparasiterna Plasmodium falciparum och Plasmodium vivax. International Journal for Parasitology 47(2–3), 87–97. https://doi.org/10.1016/j.ijpara.2016.05.008

Piperaki, E. T. och Daikos, G. L., 2016, Malaria in Europe: framväxande hot eller mindre olägenheter?, Clinical Microbiology and Infection 22(6), 487-493. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2016.04.023

Sainz-Elipe, S. et al., 2010, Risk för återkomst av malaria i södra Europa: Klimatbedömning i ett historiskt endemiskt område med risfält vid Spaniens medelhavskust, Malaria Journal 9(221), 1-16. https://doi.org/10.1186/1475-2875-9-221

Trampuz, A. et al., 2003, Klinisk granskning: Svår malaria, intensivvård 7(4), 315. https://doi.org/10.1186/cc2183

Villena, O. C. et al., 2022, Temperature impacts the environmental suitability for malaria transmission by Anopheles gambiae and Anopheles stephensi, Ecology 103(8), e3685. https://doi.org/10.1002/ecy.3685 (inte översatt till svenska).

WHO, 2022, Världshälsoorganisationen, https://www.who.int/. Senast hämtad augusti 2022