Medidas de prevención y control de la infección por el virus del Nilo Occidental en Grecia

El VNO se transmite principalmente a través de la picadura de mosquitos «comunes» infectados. Los huéspedes principales del reservorio (es decir, los huéspedes que no experimentan los síntomas de la enfermedad cuando están infectados por el patógeno) son aves, predominantemente silvestres. Los mosquitos se infectan al morderlos, mientras que los humanos infectados no pueden transmitir aún más el virus e infectar a otros mosquitos. La mayoría (80%) de los humanos infectados permanecen asintomáticos, casi el 20% presentan síntomas leves de un síndrome viral y menos del 1% presentan enfermedad grave con manifestaciones del sistema nervioso central, principalmente encefalitis, meningitis o parálisis flácida aguda. Las manifestaciones más graves suelen afectar a personas mayores de 50 años, personas inmunocomprometidas y personas con enfermedades crónicas preexistentes.

La transmisión del VNO está relacionada con las interacciones entre el patógeno, el vector, los huéspedes vertebrados y el medio ambiente. El cambio climático (en particular, los inviernos suaves, las altas temperaturas en primavera y principios de verano, así como las lluvias que causan inundaciones en verano) pueden contribuir a una mayor propagación de este virus. Por ejemplo, el número de infecciones por el VNO en toda Europa en el año 2018 inusualmente cálido superó el número acumulado de todas las infecciones notificadas entre 2010 y 2017 (Bakonyi y Haussig, 2020). El aumento de las temperaturas y la humedad relativa en el futuro puede contribuir a intensificar la circulación del VNO en Grecia (Pervanidouet al., 2020), así como a la propagación del virus hacia el norte (Bakonyi y Haussig, 2020).

El principal objetivo de la iniciativa de vigilancia reforzada es la aplicación oportuna de medidas preventivas y de respuesta específicas para abordar y gestionar las infecciones por el VNO en seres humanos en Grecia. Además, teniendo en cuenta la incidencia estacional prevista de casos de infección, el objetivo es reforzar la capacidad de vigilancia y respuesta también a medio y largo plazo.

La vigilancia epidemiológica de la infección por el VNO, la implementación oportuna de programas integrados adecuados de control de mosquitos y la implementación de medidas de protección personal contra las picaduras de mosquitos se consideran a nivel mundial las medidas más importantes para la prevención de esta enfermedad. En este contexto, la vigilancia de los profesionales de la salud y la conciencia continua de las autoridades locales y nacionales se consideran cruciales.

Desde 2010, en cada temporada de circulación de mosquitos (generalmente de mayo a noviembre), la Oficina Nacional de Salud Pública de Grecia (NPHO), en colaboración con otras partes interesadas nacionales y autoridades regionales y locales de salud pública, aplica una serie de medidas de salud pública preventivas y reactivas para la gestión de la infección por el VNO, incluido, en particular, un sistema mejorado de vigilancia de la enfermedad del VNO en los seres humanos. Como parte de los procedimientos rutinarios implementados antes del comienzo de cada temporada de VNO, el NPHO envía material informativo a todos los centros de salud y asociaciones médicas de todo el país para concienciar a los expertos de laboratorio y médicos sobre el diagnóstico de la infección por VNO. El NPHO solicita a los médicos que realicen pruebas de laboratorio de todos los casos sospechosos de infección por VNO, que se definen como cualquier persona con aparición aguda de síndromes neurológicos (encefalitis, meningitis o mielitis), así como cualquier persona con enfermedad no neurológica pero fiebre inexplicable. La NPHO recomienda la remisión de muestras a laboratorios especializados específicos para su análisis. El Departamento de Enfermedades Transmitidas por Vectores (VBD) de la NPHO implementa una vigilancia activa basada en el laboratorio (es decir, la recopilación de datos de los laboratorios es iniciada por la NPHO), a lo largo de la temporada de transmisión, con comunicación diaria con laboratorios especializados y notificación diaria de casos diagnosticados a la NPHO. El diagnóstico de laboratorio es gratuito para los pacientes en estos laboratorios, reembolsado por NPHO. Las autoridades de seguridad de la sangre (el Centro Nacional Helénico de Transfusión de Sangre-EKEA) y el Centro Coordinador de Hemovigilancia y Vigilancia de la Transfusión informan a NPHO sobre las infecciones diagnosticadas entre los donantes de sangre examinados en las áreas afectadas. Las autoridades nacionales, regionales y municipales, y las unidades locales de salud son informadas urgentemente después del registro de los casos en un área, y los informes semanales de vigilancia son publicados por la NPHO.

Otras medidas de prevención y respuesta implementadas incluyen:

• Actividades de comunicación y promoción de la salud para el público. A nivel nacional, el material informativo (por ejemplo, folletos, folletos) para el público sobre la infección por el VNO y las medidas de protección recomendadas contra las picaduras de mosquitos se difunde a través del sitio web de la NPHO y se distribuye a las autoridades regionales de salud pública. Además, se proporcionan folletos informativos en los municipios afectados. Anuncios, comunicados de prensa e informes de vigilancia semanales publicados informan al público sobre la circulación del WNV. El anuncio de televisión sobre la protección contra mosquitos se transmite durante el período de circulación de mosquitos. Algunas autoridades regionales y municipales también llevan a cabo otras campañas de comunicación para el público (distribución de folletos, actos y seminarios).
• Medidas de seguridad para la donación de sangre implementadas en todo el país para los donantes de sangre que residen o han visitado los municipios afectados (es decir, municipios con al menos un caso humano de infección por el VNO). Estas medidas incluyen el aplazamiento del donante de sangre o la detección de sangre donada para el ARN del VNO y la hemovigilancia (es decir, la vigilancia de eventos o reacciones adversos o inesperados graves en donantes o receptores, el seguimiento epidemiológico de los donantes).
• Actividades de vigilancia vectorial, llevadas a cabo por las autoridades nacionales y regionales. Los programas integrados de control de mosquitos, incluida la vigilancia de los mosquitos, están bajo la responsabilidad de las autoridades regionales y municipales. El NPHO también lleva a cabo un programa activo de vigilancia de vectores en varias áreas del país en cada temporada de circulación de mosquitos, que incluye pruebas de piscinas de mosquitos para detectar la presencia de WNV (sistema de alerta temprana), en colaboración con la Universidad del Ática Occidental, el Ministerio de Desarrollo Rural y Alimentación, las autoridades regionales y los subcontratistas.
• Actividades de control de vectores, implementadas por las autoridades regionales y municipales (se implementa un control intensificado de mosquitos en las áreas afectadas).
• Vigilancia de la fiebre del Nilo Occidental (WNF) en caballos y aves Desde 2010, se ha implementado un programa de vigilancia específico de la WNF con fines zoosanitarios, bajo la coordinación del Ministerio de Desarrollo Rural y Alimentación en cooperación con las autoridades veterinarias regionales y locales y los laboratorios estatales pertinentes. El programa de vigilancia de animales de la WNF incluye: examen serológico periódico activo de los caballos de mayo a septiembre; vigilancia clínica activa de caballos cerca de casos confirmados en humanos y animales; vigilancia activa de las poblaciones de aves silvestres mediante la captura y el muestreo en zonas seleccionadas; y vigilancia pasiva (en la que los laboratorios inician la transmisión de los datos al departamento de salud) de la WNF en caballos (todo el año), en aves silvestres y domésticas (muestreando aves muertas o enfermas) y en otros animales domésticos (por ejemplo, carnívoros domésticos) sensibles al virus del Nilo Occidental.

Varias administraciones e instituciones participan en la prevención y el control del VNO en Grecia a nivel nacional. Las principales partes interesadas nacionales son: i) el Ministerio de Salud, con su Comité Nacional Intersectorial para la Prevención y el Manejo de las Enfermedades Tropicales, ii) la Organización Nacional Helénica de Salud Pública, iii) las autoridades nacionales encargadas de la seguridad de la sangre y iv) el Ministerio de Desarrollo Rural y Alimentación.

En este contexto, el Ministerio de Salud y su Comité Nacional para la Prevención y el Manejo de las Enfermedades Tropicales son responsables del desarrollo de políticas de salud también relacionadas con el VNO, a través de legislación, circulares sobre control de vectores y consultas sobre tratamientos de control de mosquitos de respuesta de emergencia.

La NPHO lleva a cabo una vigilancia reforzada de la enfermedad del VNO en los seres humanos a través de la sensibilización de los médicos y los médicos sobre el diagnóstico de la infección por el VNO, la vigilancia activa basada en el laboratorio durante toda la temporada de transmisión (patrón de comunicación diaria con laboratorios de referencia/especializados), la investigación de casos, la actualización inmediata de las partes interesadas nacionales y regionales y locales sobre los casos diagnosticados, el apoyo a la capacidad de diagnóstico de laboratorio (financiación del Laboratorio Nacional de Referencia y otros laboratorios de diagnóstico especializados para el diagnóstico gratuito del paciente), así como actividades de comunicación y promoción de la salud para el público, la evaluación de riesgos y la vigilancia de los mosquitos.

Las autoridades nacionales de seguridad de la sangre aplican medidas de seguridad de la sangre para la protección de las donaciones de sangre contra la infección por el VNO. El Centro Nacional Helénico de Transfusión de Sangre-EKEA implementa medidas de seguridad de la sangre a nivel nacional para los donantes de sangre que residen o han visitado los municipios afectados. El Centro Coordinador de Hemovigilancia y Vigilancia de la Transfusión de la NPHO publica orientaciones sobre hemovigilancia. Al mismo tiempo, un grupo de trabajo interseccional para la designación de las zonas afectadas por enfermedades transmitidas por vectores (en el marco del Comité Nacional del Ministerio de Salud para la Prevención y el Manejo de las Enfermedades Tropicales) consultó sobre la caracterización y designación de las zonas afectadas por el VNO (donde se aplican medidas de seguridad de la sangre).

El Ministerio de Desarrollo Rural y Alimentación es la autoridad central competente para la aplicación de la vigilancia nacional del VNO en el contexto de las autoridades nacionales de sanidad animal (política de sanidad animal, vigilancia del VNO de caballos y aves). Su Instituto Fitopatológico Benaki lleva a cabo programas de vigilancia de mosquitos.

Otras organizaciones o entidades que contribuyen al funcionamiento del sistema de vigilancia son:

• Médicos, clínicos y expertos de laboratorio, involucrados en el diagnóstico y manejo de casos. El NPHO les pide que realicen pruebas de laboratorio de todos los casos sospechosos de infección por VNO.
• Veterinarios oficiales, veterinarios privados, propietarios de caballos, asociaciones de caza o medioambientales que intervienen en la notificación de todos los casos sospechosos a las autoridades veterinarias competentes.
• Laboratorio Nacional de Referencia para Arbovirus y otros laboratorios especializados, implicados en el diagnóstico de infección por VNO. La NPHO recomienda la remisión de muestras a laboratorios especializados específicos para su análisis.
• Unidad de Entomología Médica de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Ática Occidental: que participa en la vigilancia de mosquitos financiada por la NPHO.
• Organización Helénica de Trasplantes, responsable de las medidas de seguridad de los trasplantes.
• Regiones (autoridades regionales de salud pública y sanidad animal) y municipios, que trabajan en actividades integradas de vigilancia y control de mosquitos, actividades de comunicación y promoción de la salud para el público, y en la vigilancia de équidos y aves a nivel regional.

El principal éxito de las medidas aplicadas en Grecia está relacionado con la mejora de los sistemas de vigilancia epidemiológica del VNO, que ha mejorado la respuesta rápida y las medidas de salud pública conexas. Los factores de éxito importantes para el establecimiento y funcionamiento de sistemas de vigilancia y programas de control adecuados en Grecia son: el firme compromiso de todas las partes interesadas, los mecanismos establecidos de colaboración y comunicación intersectorial estructurada (basada en grupos de trabajo, comités, redes, comunicación interpersonal directa), la experiencia de laboratorio y la alta capacidad de diagnóstico, el diagnóstico gratuito para el paciente en laboratorios especializados y el funcionamiento de programas integrados de vigilancia y control de mosquitos establecidos en la mayoría de las regiones griegas.

Las principales limitaciones se relacionan con la compleja epidemiología del VNO, lo que hace que su propagación y distribución geográfica sean difíciles de predecir. Hasta la fecha, los investigadores están trabajando a nivel mundial y europeo en la mejora de las herramientas de evaluación de riesgos y la evaluación de la eficacia de las medidas de control, pero las incertidumbres siguen siendo altas. Además, las estrategias de vigilancia y control de mosquitos necesitan más orientación, normalización y coordinación en todo el país, así como un marco jurídico más flexible para superar algunas barreras organizativas (retrasos en la adquisición), mientras que también existen desafíos en el uso de biocidas (disponibilidad, acceso, restricciones de uso) a nivel de la UE.

No se dispone de una estimación cuantitativa del presupuesto dedicado al sistema de vigilancia. Los principales costes de los sistemas de vigilancia epidemiológica del VNO están relacionados con: (i) recursos humanos para la aplicación de la vigilancia en seres humanos, animales y mosquitos vectores, (ii) pruebas de VNO en seres humanos, animales y mosquitos, (iii) medidas de seguridad de la sangre (por ejemplo, detección de donaciones de sangre).

Los beneficios son la minimización de la circulación y propagación del VNO y, por lo tanto, la reducción del número de casos humanos y animales en cada temporada de transmisión (reducción de la carga del VNO), a través de la identificación oportuna de casos de infección por VNO humanos y animales, el rápido registro de casos a nivel local, regional, nacional y europeo, así como la rápida implementación de medidas de respuesta específicas. Una mayor eficacia de las medidas de vigilancia del VNO también podría dar lugar a la adopción de mejores prácticas probadas por los sistemas de vigilancia de otras enfermedades transmitidas por vectores.

La NPHO es responsable de la vigilancia de enfermedades infecciosas e implementa una vigilancia mejorada del VNO en humanos desde 2010. Hasta la fecha, el plan operativo de vigilancia del VNO de la NPHO no se ha incluido en un marco jurídico formal específico de la enfermedad.

El desarrollo de un marco legislativo formal relativo a una estructura y planificación más coordinadas de las estrategias de salud pública, sanidad animal y gestión de mosquitos, a nivel nacional, regional y local, tendría un valor añadido y está siendo considerado.

Las actividades de prevención y respuesta, incluida la vigilancia de la infección humana por el VNO, se llevan a cabo anualmente, desde 2010, durante las temporadas de transmisión (primavera a otoño).

El plan de vigilancia y otras medidas de prevención y control están en vigor desde 2010, y actualmente están en vigor durante las temporadas de transmisión. Por el momento no hay una duración definida de las medidas de vigilancia y prevención; se implementarán a largo plazo, ya que el VNO circula estacionalmente en el país.

Danai Pervanidou

Head of the Vector-borne Diseases Department

Directorate for Epidemiological Surveillance and Intervention for Infectious Diseases

Hellenic National Public Health Organization

tel. +30 210 8899052

Email: d.pervanidou@keelpno.gr

Pervanidou D., et al., (2020). Virus del NiloOccidental en humanos, Grecia, 2018: el mayor número estacional de casos, nueve años después de su aparición en el país. Eurovigilancia, volumen 25, número 32.

NPHO, (2010-2020). Informes epidemiológicos semanales y anuales .